关于食管早癌，主任查房时“夺命八连问”如何应对？

　　要想内镜功夫深，食管病理须搞清！

　　作为医生，每发现一例早癌，总是会有抢占先机的成就感，尤其是食管早癌，窄带内镜（NBI）模式下可见病灶茶色改变，黏膜粗糙不平，结合放大内镜B型血管可见等等这些特点，仔细些就很容易发现。

　　可为什么食管早癌NBI模式下呈茶色改变？为什么癌灶血管呈特异性形态改变？癌灶血管异型改变评判标准是什么？有哪些原因？又有哪些分型？各分型特点是什么？浸润深度怎么判别？它们的病理特点是什么？

　　你是不是在主任查房时也被他的八连问问倒过，下面针对这些问题结合病理做一个系统总结。

　　食管的正常血管结构

　　与消化道其他部位不同,食管黏膜为鳞状上皮，没有胃肠道柱状上皮的小凹或绒毛结构，在特殊内镜（ME-NBI）观察下没有类似的腺管结构。

　　尽管如此,食管上皮乳头内和上皮下血管丰富, ME-NBI可以清晰地呈现黏膜表面的微血管结构反映出与组织异型性和肿瘤浸润深度的各种微血管特征。

　　图1、2示食管浅表微血管结构仿真图

　　窄带光线的波长决定了NBI模式下能看到的血管几乎都位于固有层内（了解食管层次特点可点击食管表浅癌浸润有多“深”？关键看你食管病理知识掌握了几分！）。

　　如图1所示正常食管的表层血管结构包括黏膜下层引流静脉、树枝状血管和上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）。

　　血管穿过肌层形成食管黏膜的血管网络,在黏膜下层稀疏排列，在固有层深层分支成较粗大的树枝状血管、密集排列、水平走形，NBI模式下呈绿色。越接近黏膜表面时即固有层的浅层靠近上皮层基底膜下方区域树枝状血管进一步分支形成纤细的血管网络即SECN,NBI模式下呈棕绿色；最后集合在固有层乳头内向上派生出IPCL，IPCL为最接近黏膜表面的血管组织。

　　正常的IPCL管径细而均一，形态一致、排列规则，血管之间的间距在100μm左右,与氧从血管弥散的最远距离相一致。

　　在非放大NBI观察下,我们无法看到相对细小的IPCL，在放大内镜观察下,如放大150倍时,我们可以清晰地看到IPCL呈现为位于黏膜浅层的一个个棕褐色的圆圈。

　　图3 ME-NBI下食管浅表微血管结构

　　 IPCL病理形态变化

　　下图4为IPCL病理对应关系图，上皮层内无血管，固有层突入上皮层形成乳头，为上皮层提供营养支持，IPCL位于乳头内。

　　图4 IPCL病理对应关系图

　　正常情况下乳头突入上皮距离不超过上皮层长度的1/2 ，当发生以下情况时乳头的位置改变，延伸至上皮表层；第一种：炎症（反应性或再生性不典型增生）。第二种：异形增生（上皮内瘤变，癌变）。

　　图5 炎症时乳头病理图

　　图6 异型增生时乳头病理图

　　■ IPCL形态改变原因

　　肿瘤性病变导致乳头结构改变的原因是肿瘤性细胞由上皮层基底区形成，往表面逐渐取代正常细胞，导致乳头延长。

　　由于肿瘤性细胞大小不一，呈多形性，且排列紊乱，密集，破坏性挤压乳头结构，导致乳头内IPCL形态发生变化，其改变及破坏的程度随浸润深度的增加而愈发严重；同时，肿瘤细胞的增殖会导致血管管径发生代偿性增粗，以供应其生长。随着肿瘤组织的浸润生长，原有的血供系统无法满足生长需要，就会诱发新生的肿瘤血管生成。

　　图7 肿瘤血管形成示意图

　　■ IPCL的具体 形态变化

　　在肿瘤性病变初始阶段，IPCL会代偿性改变以供肿瘤细胞的增殖，这种改变主要表现在管径扩张，但仍能维持正常单袢结构，当肿瘤细胞进一步增殖需要的能量和营养增多时，IPCL会进一步出现不规则的多袢结构。

　　图8 IPCL单袢结构IPCL多袢结构

　　当肿瘤组织浸润性生长突破上皮层基底膜，乳头结构进一步被挤压扭曲变形、破坏，乳头间距缩小，密度增大，可出现乳头间融合，而乳头内的IPCL进一步扩张增粗，导致无法形成完整的袢样结构，在空间结构上呈现出水平方向上不规则线样拉长。而此时，IPCL供给已无法满足肿瘤生长需要，细胞胞浆内的血管内皮生长因子会诱发生成肿瘤性血管（Vascularstage），在这个阶段，乳头结构基本上被破坏殆尽，新生的肿瘤性血管与原来乳头内的不规则线样拉长的血管相互吻合成复杂的肿瘤血管网络，如下图9。

　　图9NBI下肿瘤性血管

　　图10肿瘤性血管剖型图

　　■ 无血管范围（AVA）的形成

　　肿瘤组织增殖方式有两种，膨胀型生长方式和浸润型生长方式。

　　当肿瘤组织以膨胀型生长方式增殖时，肿瘤组织在局部区域呈类球形的膨胀型生长，挤压原本较均匀分布的乳头至其周边，肿瘤球的体积越大，对乳头的挤压就越严重，致使周边区域乳头出现融合，乳头内的微血管相互推挤，NBI放大下可见不规则微血管呈圆圈样分布，而圆圈内部区域均为肿瘤细胞，无血管分布。此种表现称为AVA（ avascular area)。

　　图11 AVA形成原理示意图

　　图12 NBI下AVA示意图

　　IPCL分型回顾

　　评估IPCL形态改变主要从扩张、扭曲、管径和形态四个方面。

　　结合内镜发展史对IPCL形态研究提出标准分型并对学界产生重要影响的有Inoue’s IPCL分型、Arima浅表食管鳞癌微血管形态分型和早期食管鳞癌放大内镜下JES分型，即井上分型、有马分型和AB分型，以下做简要回顾。

　　图13 IPCL评估四因子

　　图14 IPCL分型编年史

　　■ 井上分型

　　井上分型中把IPCL分为5型，其中从IPCLⅡ型到V-2型的变化发生在黏膜层，能够保持原IPCL的结构，变化主要发生在垂直平面；V-3型则表现为不规则的IPCL原结构进一步破坏，呈水平面变化；在VN型中原IPCL结构完全破坏，粗大管径的新生肿瘤血管呈水平方向分布。

　　不同的IPCL分型代表不同的病变和浸润深度，通过IPCL分型来预测肿瘤的浸润深度的准确率比较高，Goda等报道显示，通过IPCL分型来预测黏膜内癌和黏膜下层癌的敏感性和特异性分别为78％和95％。

　　表1：井上分型及代表不同的病变和浸润深度

　　IPCL 分型

　　代表病变及浸润深度

　　IPCL I 型

　　见于正常食管黏膜

　　IPCL Ⅱ型

　　见于炎性病变

　　IPCL Ⅲ型

　　见于慢性食管炎等

　　IPCL Ⅳ型

　　见于高级别瘤变

　　IPCL V-l 型

　　见于M1（上皮层）期癌

　　IPCL V-2 型

　　见于M2（固有层）期癌

　　IPCL V-3 型

　　见于M3（黏膜肌层）、SM1（黏膜下层浅层）期癌

　　IPCL VN 型

　　见于 SM2（黏膜下层深层）期癌或浸润更深的癌

　　■ 有马分型

　　Arima浅表食管鳞癌微血管形态分型：Arima根据食管黏膜表面的微血管的形状和不规则形将其分为4型。

　　表2：有马分型及代表不同的病变和浸润深度

　　IPCL 分型

　　IPCL 分型特点

　　代表病变及浸润深度

　　1 型

　　细小的线形毛细血管

　　见于正常食管黏膜

　　2 型

　　略微膨胀扩张，但形状正常，

　　主要见于炎性病变

　　3 型

　　口径不均的螺旋状血管，并且有挤压现象，排列不规则，

　　主要见于M1（上皮层）期癌 和M2（固有层）期癌

　　4 型

　　表现为血管有重叠，不规则的分支状、网状或AVA

　　主要见于M3（黏膜肌层）期癌和浸润更深层的癌。

　　■ AB分型

　　早期食管鳞癌放大内镜下JES分型：Inoue’s IPCL分型和Arima浅表食管鳞癌微血管形态分型均较复杂，主观性较强，为便于临床应用，日本食管学会将上述两种分型结合起来，制定了一个新的简单易行的分型——JES分型，既包含了血管形态又包括了AVA。

　　该分型将食管黏膜浅表血管分为A型和B型。A型为轻度异常或没有异常的血管，B型为异常的血管(包括扩张、迂曲、口径改变及形态不均)。B型又可分为3个亚型，即B1型、B2型和B3型，分别提示肿瘤浸润至M1或M2，M3或SM1，SM2。

　　另外根据AVA大小又可分为3种亚型，与肿瘤的浸润深度有关：AVA直径≤0.5mm者为小AVA(AVA—small)，>0.5～<3 mm者为中AVA(AVA．middle)，≥3 mm者为大AVA(AVA—large)。JES分型方法诊断的准确率可达90％。

　　表3示：IPCL分型（AB分型）及代表不同的病变和浸润深度

　　背景着色

　　背景着色（background coloration，BC）：BC是指在用NBl+放大内镜观察食管黏膜病变时，IPCL之间的食管黏膜上皮的着色情况。病变区域IPCL之间的黏膜上皮如果发生颜色的改变称为BC阳性，如果没有颜色改变则称为 BC阴性。

　　BC对于区分食管黏膜的良性病变与食管癌有着重要意义。Minami等对223处食管咽喉部早期鳞状细胞癌病变进行研究，发现BC对区分鳞状上皮良恶性病变的敏感性、特异性和总体准确性都特别高，分别为91.1％、71.4％和89.4％。

　　对于BC颜色改变的原因目前尚无定论，有研究报道可能与肿瘤细胞牵拉导致的角质层变薄有关，也有报道指出这可能与肿瘤细胞内血红蛋白增高对窄带光吸收作用增强，同时肿瘤细胞形态不一，核浆比增高，排列紊乱拥挤导致窄带光无法穿透所致。

　　哈哈，读完这篇文章，再也不怕查房的时候，被主任“夺命连环问”了~

　　参考文献：

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　　[2]消化内镜窄带显象技术临床应用图谱 戈之铮 藤城光弘

　　[3]放大内镜结合窄带成像技术 李晓波

　　[4]食道和胃病理学图谱 斯科特.R.欧文斯亨利.D.艾佩尔曼著

　　[5]Inoue H Magnifying endoscopic diagnosis oftissue atypia and cancer invasion depth in the area of pharyngo-esophagealsquamous epithelium by NBI enhanced magnification image：IPCL pattem classincaIion[A]／Cohen J． Advanced digestive endoscopy：comprehensiveatlas of high resolution endoscopy and narrowband imaging[M]．Malden：Blackwell，2007：49_66

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　　[8]Minami H，Inoue H，Ikeda H，et al．Usefulnessof Background Coloration in DetecIion of Esophago-Pharyngeal LJesions Using NBIMagnincation[J]．Gastmenteml Res Pract，2012，2012：529782．

　　本文首发：医学界消化肝病频道

　　本文作者：杨家龙

　　本文排版：风禾

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