图:NTSB发布了一段动画视频,还原失事前飞行员与地面的对话及飞机状态。视频最后是机身在跑道上打转起火的监控录像。
美国国家运输安全委员会(NTSB)24日举行听证会,发布去年7月6日韩亚航空公司(Asiana Airlines Inc.)214航班空难调查结果,认为客机飞行员多次犯错是事故发生的重要原因。
调查中没有发现这架波音777客机上的操控系统和警告系统出现故障,但是报告同时列举其他一些因素,包括这架波音777客机上的自动系统过于复杂,且波音公司的说明不够清楚,可能导致飞行员误操作。
7月6日,214航班的机尾撞上旧金山机场跑道起点处一段海堤并断裂,机身在跑道上滑行打转并起火,最终致使3名中国女学生死亡、180多名乘客受伤。
调查认为,客机飞行员虽然拥有丰富飞行经验,但在降落前的最后14英里(约合22.5公里)飞行中犯下大大小小20至30个错误。
例如,飞行员没按航空公司规定在降落过程中大声喊出客机的实时高度、速度以及他们采取的飞行动作。飞行员也没有密切留意飞机的航速,而是想当然地以为自动油门系统会维持安全降落所需的速度。
214航班的机长李江国(音译)当时正在从执飞空中客车A320客机向执飞214航班的波音777客机“过渡”,缺乏驾驶这一型号客机的经验。尽管李江国总飞行时间接近1万小时,但驾驶波音777的累计时长只有35小时,这也是他第一次驾驶波音777在旧金山国际机场降落。
调查人员认为,李江国并不完全清楚自动油门如何运作,不知道这一系统并不会在所有情况下都维持自动航速。
调查人员在听证会上说,空难当天,旧金山机场的降落引导系统出现故障,飞行员在降落时关闭了自动驾驶系统。
降落过程中,由于客机高度突然攀升,李江国将油门调整至“空闲模式”,以为自动油门系统会自行恢复航速(自动驾驶系统关闭时,处于“空闲模式”的自动油门系统不会控制速度)。
坐在副驾驶座位上的飞行员教练当时刚刚获得指导飞行的资格,他并没有发现李江国的操作失误。
另一名飞行员发现飞机高度下降速度过快,没有立即作出提醒。
飞行员们发现降落出现问题时没有立即放弃降落,当他们最终决定复飞时为时已晚。
运输安全委员会负责人哈特说,事故调查表明,飞行员必须能完全了解并驾驭自动系统,而不是过于依赖它们。调查负责人英格利希说,韩亚航空一直要求飞行员“最大限度地使用自动系统”,包括在距离地面仅有330米的飞行高度使用自动系统。
不过,报告不排除包括飞行员疲劳以及时差因素。
在救援行动方面,运输安全委员会指出,214航班上99%的乘客和机组人员幸存,而且98%的机上人员自行逃生。
不过,运输安全委员会说,参与救助客机起火需要专门技能,但空难后赶到现场的旧金山消防员们没有在机场参与救援的经验,也没有经过专门训练。