北京
5月13日，记者从湖南省医疗保障局获悉，继岳阳、衡阳、永州等地先行落地定点医疗机构分娩政策范围内费用个人“零自付”后，怀化、益阳、郴州三市接连发布实施方案。
其中，怀化市已于5月1日起执行，益阳市紧随其后，将于5月20日正式实施，郴州市则定于6月1日落地。根据时间规定，包括长沙在内的我省其他地区最迟7月1日执行分娩“零自付”，全省即将全面铺开“生娃基本不花钱”。
哪些孕产妇可以享受“零自付”
凡是参加了当地基本医疗保险(含职工医保和居民医保)的孕产妇，在分娩“零自付”定点医疗机构住院分娩，且入院时妊娠风险评估为低风险(绿色)或一般风险(黄色)，均可享受该政策。政策范围内费用不设起付线，由医保基金全额保障：参保职工的费用由生育保险基金支付，参保居民的费用由居民医保基金支付。
“零自付”是不是“全免费”
不少群众关心是不是生孩子一分钱都不用花?省医保局相关负责人介绍，需要特别说明的是，分娩“零自付”保障的是平产、剖宫产临床必需的医保目录内药品、医用耗材和诊疗项目。超标床位费、美容缝合、免陪照护等目录外项目以及其他非医疗服务项目，则不纳入保障范围，由个人自行承担。
各医疗机构在服务前须履行告知义务，与孕产妇或其家属签署知情同意书，明确自费项目边界，并在显著位置公示。以郴州市为例，政策明确规定，原则上政策范围外费用占比不超过总费用的10%，严控不合理自费项目。此外，新生儿因病住院费用与孕产妇费用分开核算，在参加居民医保后按住院待遇结算。
哪些情形则不适用“零自付”
孕产妇适用“零自付”模式，需同时满足两个条件：一是在分娩“零自付”定点医疗机构住院分娩;二是入院后经妊娠风险评估，结果为低风险(绿色)或一般风险(黄色)。医疗机构须在孕产妇入院24小时内完成评估，在知情同意基础上，原则上将其纳入“零自付”结算路径。
以下情形则不适用“零自付”模式，改按疾病住院相关政策执行：一是孕产妇自愿不参与“零自付”的;二是经临床评估为较高风险(橙色)、高风险(红色)或患有传染性疾病(紫色)的;三是发生严重并发症、合并症，病情复杂程度远超定额支付标准的。符合退出情形的，由医疗机构向医保经办机构备案后，按规定政策报销，确保危重孕产妇得到充分保障，避免因定额支付管理而推诿重症。
怀化、益阳、郴州三市均按医疗机构收费类别制定了明确的定额支付标准(如三级医疗机构平产4000元、剖宫产6000元，多胞胎每多一婴增加1000元)。实际医疗费用低于标准的，按标准结算;超出标准的，超出部分由医疗机构承担。下一步，省医保局将持续指导各地优化经办流程、加强基金监管、做好政策解读，确保“生娃基本不花钱”的好政策早日惠及每一位参保孕产妇。
本文来源：湖南日报
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赵勇_NB22668
