四诊合参与脉学（下）(图)

　　张鹤年

　　脉律不匀者，除上述涩脉、散脉外，更多见结脉、代脉和促脉。2012年秋，门诊来了男性杨某患者，时年66岁，诉在经商中，两个月来因生意不顺利，甚为烦闷，且入夜难眠，经常大便秘结，近来伴有胸闷心悸，舌质红、右侧见有2毫米直径的瘀点，苔薄微黄，脉寸关为促脉，尺部略弱，即刻作心电图示频发房性早搏，心率每分钟96次。四诊合参，辨证为阴虚血瘀；治以养心阴、化血瘀、处以方药：茵陈15克、黑山栀15克、生地15克、玉竹10克、丹参30克、苦参10克、黄连6克、甘松10克、玄参10克、麦冬10克、五味子6克、柏子仁10克、酸枣仁12克、茯神24克、灯心草1克。上方以茵陈山栀清肝热、玉竹、麦冬、玄参护肝阴，生地丹参滋肾阴而化血瘀、五味子、柏子仁、酸枣仁、茯神等敛心气而宁心神。服药二周后确有明显的改善。在旁待诊的宋子昱研究生，在体会脉象后问我：此促脉与结脉有何异同？此题确有其意义。

　　促脉的特征是脉来急数而又有不规则的间歇，即脉学所谓止无定数，正如在晋王叔和《脉经·脉形状指下秘诀》：“促脉来去数，时一止，复来。”所谓数即速快的脉象。四诊合参中，促脉多见于阳热亢盛而兼有气滞、 血瘀、停痰、食积及冠心病、心肌炎等。在一上篇中所述产妇患围产期心肌炎，在使用激素后，在激素撤退中，也时有促脉发生，本人以鱉甲煎丸化裁，其旨也在养肾阴、补心气。

　　促脉与结脉有明显的区别，前者急促而数，后者是指慢而间歇的脉象；促与结，虽有数、缓相异，然皆有不规则的歇止。

　　结脉出现经四诊参合可出现在气血虚弱症候群中，如肺源性心脏病心动过缓伴早搏者，当属结脉。此因气虚无力以推动血行，故脉行缓，时有一止。但也有气血瘀滞致血行不能相继而时一止者。因气血瘀滞、运行不畅而脉缓。此结脉相对有力，属实。当包括因气滞、血瘀、痰饮、食积等。如脑中风伴发冠心病及病窦综合征常有结脉出现。

　　数脉与促脉虽脉率均快，但数脉频率快、有规则而无间歇。而促脉脉来急促有间歇。

　　代脉与上述的促脉，结脉相比虽然也有歇止，但它所出现歇止是有一定规律的。特别要提出的所谓歇止，在心电图上可以清楚地看出，它多数是早搏后的一个代偿性期的反映。总之代脉，脉象见有规则的歇止，故曰：止有定数；如每跳四次停一次；或每跳三次停一次，甚至有每跳两次停一次的。故称其为“迟中一止，良久方来”，临床可见于病态窦房结综合征。止有定数，指间歇有一定规律，脉率正常。临床可见于早搏中的二联律、三联律等。代脉主心气衰微，多数是器质性心脏病的脉象表现之一，如心脏室性早搏动或房室传导阻滞等。但有时也可见于因风邪、七情郁结、跌打损伤而致者。

　　细脉：指脉细如线，指感为脉管狭小。细脉主气血两虚，诸虚劳损，尤主阴虚、血虚。一般情况下，细弱为血虚，细数为阴虚。往往是由于血容量不足，血管充盈度降低所致；如阴阳气血都不足的久病虚证，脉也细小。见于贫血，及热性病后期或慢性消耗性疾病。但细脉偶尔也见于脾胃有湿者，如水湿阻抑亦可见细脉，但与前者虚证者相比其细而有力。细脉须与近似脉如微、弱、濡脉相区别。细脉虽脉细如线，但指感明显，起落清楚；而微脉极细而软，似有似无；弱脉则沉细而软，须重按始得；濡脉呈浮细而软，脉位浅表。

　　迟脉：指脉来迟缓，以至数而言，一息脉动三至，即脉率小于50次/分。《濒湖脉学》曰：“脉来三至号为迟，小駃于迟作缓持；迟细而难知是涩，浮而迟大以虚推。”成人在平静的状态下，每分钟呼吸为16次，可以计算出脉来三至其意即每分钟约脉动48次，故称为迟脉。駃为快的意思，小駃于迟，即比迟脉稍快的为缓脉。当迟脉、细脉、且脉流难涩者，此种复合脉即为涩脉；常在持续性房颤病人中呈现。

　　脉学中所云“小駃于迟作缓持”此缓即为缓脉，缓脉一息四至，来去弛缓松懈。中医认为，若脉来均匀和缓，为平脉，是正常人的脉象。但缓脉亦常见于湿证或脾胃虚弱。缓脉比迟脉稍快些，应该是一息四至而不到五至。一般在每分钟50至60次左右。

　　缓脉常同浮、沉、大、迟等脉兼见。故《脉诀汇辨》称：“缓为胃气，不止于病，取其兼见，方可断证。浮缓伤风，沉缓寒湿，缓大风虚，缓细湿痹，缓涩脾薄，缓弱气虚。”因此说单纯的缓脉是种正常脉象，只有与其他脉象相兼出现时，才表示出病变的存在。

　　芤脉，浮大而软，按之中央空，两边实，好似手指按葱管的感觉，故濒湖脉学称：“芤形浮大软如葱，按之旁有中央空；火犯阳经血上溢，热侵阴络下流红。”多见于因血崩、呕血、外伤性大出血等突然出血过多之时，血量骤然减少，阴血不能维系阳气，阳气浮散所致。

　　弦脉就如按到琴弦一样，绷得较紧，端直而长，直起直落。弦脉特点是脉本身的硬度大。它是肝胆病的主脉，肝为刚脏，胆主疏泄，病则经脉紧急，故脉象直而弦。各种脘腹疼痛也常出现弦象，胃腹痛多见肝气横逆克伐脾土所致。在上世纪90年代，一位48岁男性患者,经常应酬宴请，不但患上高血脂症，且有胆结石形成，逐来找吾候脉，出现的是弦数脉；苔黄微腻、舌质红。嘱其平卧后作腹部检查，发现莫非氏征阳性。诊断为慢性胆囊炎伴胆石症。弦数脉是弦脉与数脉的组合，说明肝郁化火，故辨证为肝胆湿热，气滞郁火施予胆栀逍遥散合四金汤。后用四川大叶金线草90克单独煎汁。与广郁金10克，海金砂30克包煎，鸡内金30克，片姜黄6克共煎取二汁，上药合并后每日作茶饮频频服之。服二周后胁痛减轻，一个月后，右胁胀痛消失。但还是服四金汤为基础的中药方达二年余。后作B超胆中结石告消失。弦脉的形成，还与动脉硬化密切有关，与动脉压力增高、外周阻力增强，致使血管紧张直接有关。

　　虚脉：虚脉举指迟大软，按之无力又空洞。虚脉主虚证，多为气血不足或脏腑虚证。气血不足，气不足以推行血脉，则脉来无力；显示脏腑功能低下，精血津液亏损，各种慢性消耗性疾病，常可见虚脉。在传统脉学中，虚脉作为无力脉的代表，但其与同类相似之细脉、濡脉、散脉、短脉、微脉、弱脉，临床上应加以区别：细脉以脉形细小、脉力不足为特点，但其脉来应指清晰；濡脉见于浮位，即浮细软无力的脉象；散脉为浮散无力、漫无根底之脉，其脉形、脉率不清；短脉是不足三部的脉象，常只见于关部而其他部位脉象不清；微脉似有若无，至数不清，脉形细软无力。