许剑民：多学科治疗肠癌肝转移

身体周刊记者 肖蓓

结肠作为人体的“下水道”，担负着吸收水分，形成大便和运送废物毒素的任务，人体每天肠道内产生的毒素需通过及时清理“下水道”才可正常排毒。然而现代人生活不规律、饮食过精过细、缺乏运动、忙碌时憋便都使肠胃蠕动减少，正常的排便排毒系统被扰乱，毒素被大肠反复吸收，通过血液进入循环系统，就有可能诱发大肠癌和其他健康隐患。

复旦大学附属中山医院普外科副主任、复旦大学大肠癌诊疗中心副主任许剑民一直致力于大肠癌的早期筛查的推广，他连续两年在上海政协提案，推动了去年全市大肠癌普查的市政府实事项目，为100万上海居民提供免费的调查问卷和大便隐血试验大规模筛查工作，这是我国参与人数最多的一次癌症筛查工作。

针对大肠癌肝转移的难题，他倡导通过建立多学科团队的诊疗模式，对肝转移病人进行手术、化疗联合分子靶向治疗的综合治疗，使得肝转移切除后5年生存率达到49％，累计接受综合治疗的肝转移病人2000例，是国际上最大的单中心数据。近年来，许剑民和他的团队在达芬奇机器人手术方面有很多创新和探索，这种尖端的手术方式将使需要精细解剖操作的结直肠癌手术变得更加精准。

大肠癌的早期诊断

许剑民说，结直肠癌（又称大肠癌）的发病率和死亡率逐年升高，尤其在上海、北京和广州等大中城市已成为消化道第一位的恶性肿瘤。

根据上海的肿瘤登记报告，结直肠癌发病率由上世纪70年代初的12/10万增长到目前的56/10万，增速约为每年4.2%，远超2%的国际水平。在过去20年里，我国结直肠癌流行病学趋势正在发生变化：结直肠癌由低发趋向于高发，近年来发病和病死的绝对数已超过美国；结肠癌发病率上升趋势较直肠癌更为明显；低位直肠癌所占比例高，早期结直肠癌所占比例低；年轻人比例高，直肠癌平均发病年龄趋同于发达国家水平。

“为什么WHO2005年发布中国肠癌五年生存率只有32%，而西方达到60%，主要是因为我国在诊断时大多都是晚期病人，早期的很少。而西方由于早期筛查普及，因此生存率也大大提高。”许剑民说，通过大便隐血试验和调查问卷、血液CEA指标、肠镜筛查，可早期发现肠癌，通过早期干预，早期的大肠癌手术后五年生存率高于90%。然而，由于人们的意识缺乏，目前上海大便隐血筛选检查率低于5%，而发现问题进一步进行肠镜检查者比例更不足3%。

许剑民一直致力于大肠癌早期筛查的推广，他曾主持过2008年国家“十一五”项目“徐汇区十万人群肠癌普查”。“当时的调查问卷和大便隐血检查中，40-75岁的人群中有5000人有大肠癌的发病倾向，课题组提供了免费做肠镜检查，最终只有1000人愿意来检查，结果发现330人有息肉、腺瘤等癌前病变，10例左右确诊肠癌。”作为上海市政协委员，许剑民连续写了两次提案，呼吁全市推广大肠癌普查。在他的推动下，2013年6月份全市开展社区居民大肠癌筛查项目，为100万居民提供免费的大便隐血试验检查和调查问卷，这是癌症防治首次纳入市政府重大公共卫生服务项目，也将是我国参与人数最多的一次癌症筛查工作。

“但是，真正查出有问题的人，愿意来做肠镜检查的很少。”许剑民再次呼吁民众重视肠癌普查，如果早期发现早期干预，病人的生存率会大大提高。早期筛查时，可以把早期癌前病变如息肉腺瘤等在肠镜下处理掉，早期手术的一期肠癌5年生存率几乎接近100%，二期肠癌五年生存率70％，三期肠癌五年生存率50%，但四期也就是晚期的五年生存率接近于0%。

大肠癌的肝转移

肝转移是结直肠癌患者最主要的死亡原因，也是结直肠癌治疗中的重点和难点之一，许剑民和他的团队一直致力于结直肠癌肝转移的研究。近十几年来，随着新型化疗药物的出现，分子靶向治疗的产生和相关手术技术的不断成熟，结直肠癌肝转移患者的预后正在不断改善。

许剑民说，近年来，大肠癌肝转移的病人逐步增多，累计接受综合治疗的肝转移的肠癌病人有2000例。肿瘤细胞就通过血液回流到肝脏，肝脏是结直肠癌血行转移最主要的器官，在所有结直肠癌患者中发生率高达30%~50%，其中15%~25%的患者在确诊肠癌时即合并有肝转移，另有15%~25%的患者在肠癌原发灶根治性切除后发生肝转移。

手术切除肝转移病灶仍是目前治疗结直肠癌肝转移的最佳方法，肝转移灶完全切除的患者中位生存期为35-45个月，5年生存率可达30%~50%。但在所有结直肠癌肝转移的患者中，仅10%~15%的患者发生肝转移时即获得手术机会，通过多学科团队的综合治疗另有10%~15%的患者肝转移灶初始不可切，经过化疗联合分子靶向转化治疗后重新获得手术机会。对于没有肝脏病灶手术机会的患者，应当采用综合治疗手段，包括化疗，分子靶向治疗，消融治疗以及其他治疗。

由于在大肠癌肝转移方面的突出成就，许剑民受邀出席多个国际权威年会并发言。2007年4月许剑民在世界权威外科杂志《美国外科年鉴》上发表了有关结直肠癌和结直肠癌肝转移综合治疗的成果，赢得了国际同行的认可。2008年他主笔起草了中国第一部《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（草案）；主编国内外第一部《结直肠癌肝转移早期诊断和综合治疗》专著；并承担了卫生部重点学科项目、国家863课题和“十一五”科技攻关子项目等多个项目的主要负责人。

目前，他正开展预防肝转移的全国多中心的临床研究，明年上半年就会出成果。

多学科综合治疗

随着医学的发展，各学科的专科化已经成为主流。然而，现代医学认为，肿瘤是一种全身性疾病，而大肠癌特别显著。对于这些多处转移的大肠癌患者，单一的专科诊疗显然很难全面兼顾。

“虽然有肠癌治疗规范，但是很多医院在肠癌肝转移方面的治疗并不规范。可能病人跑到外科就是做手术，内科就是做介入，化疗科就是做化疗。各科室各自为政，治疗杂乱无序，患者缺乏最佳的个性化诊疗方案。”许剑民说，“就以中山医院普外科为例，我们的专长在于胃肠道肿瘤，也就是大肠癌原发肿瘤的手术治疗；而对于转移到肝脏肿瘤显然不如肝外科专业；而对于肺转移、脑转移、骨转移等，则缺乏经验。因而，在面对大肠癌，特别是已经出现了转移的大肠癌时，我们需要多学科诊疗来弥补单一专科的不足。”

2005年初，复旦大学附属中山医院在国内率先尝试建立了大肠癌的多学科诊疗团队。大肠癌多学科学组以患者为中心，成员包括结直肠外科、肝外科、肿瘤内科、化疗科、放疗科、介入科、胸外科、影像科和病理科等其他相关专业的医生，可以对结直肠癌肝转移患者的病情做出更加准确的判断，并制定更加个体化的治疗方案。

“针对复杂性的晚期肠癌，是先做手术，还是先辅助化疗再做手术？肝脏转移的先做综合治疗？多学科团队的每个专科医师就自己的专科提出治疗意见，通过讨论，博采众长，取长补短，制订出兼顾局部与整体的，全面系统的治疗方案。”许剑民说，相比单一专科，多学科团队的治疗不仅更为全面系统，也更为个体化。多学科团队的讨论及治疗方案的制订都是以患者的实际情况为核心的。在讨论的过程中，患者和家属也可以一起参与进来，提出自己的疑问或者对于治疗的要求。

经过近8年的建设，中山医院在大肠癌，特别是转移性大肠癌的治疗方面取得了显著的成果。据统计，经中山医院大肠癌多学科诊疗团队的治疗，大肠癌肝转移患者总体5年生存率由建立前的11.5%提高至31%；初诊不具备根治性手术条件的转移性大肠癌患者中，有12.7%获得了转化性的可手术机会，并得到了根治性的手术切除。

5年前，一个福建泉州的直肠癌肝转移晚期病人，已出现肠梗阻，肝脏有12厘米大的转移灶，旁边还有五六个小的卫星灶，由于已经是晚期，如不治疗，患者最多只有两三个月的寿命。中山医院大肠癌多学科团队综合评估后，普外科专家先对患者进行手术切除，肠道梗阻恢复2周后，多学科团队再次讨论，肝转移如果做手术的话，剩余的肝脏部分不能维持正常功能，讨论决定用化疗联合靶向治疗，先使病灶缩小，再做手术。经过4个疗程2个月的联合治疗，病灶缩小到5厘米，其他卫星灶消失了。于是，多学科团队再次讨论，让肝脏外科将转移灶手术切除。术后一年，患者又发现肝转移灶，这次采取局部射频消融治疗，病灶消失。一年后，患者又出现局部肝转移，再次手术切除。现在五年过去了，患者仍然健康生存，精神状态和生活质量良好。

大肠癌的微创手术

在大肠癌的手术治疗中，微创手术日益重要，近年来达芬奇机器人技术脱颖而出，逐渐成为一种全新的肠癌微创手术方式。

“由于没有力反馈，全靠术者一双眼睛的功力，机器人手术也被称为 视觉外科 。机器人辅助结直肠癌手术特别适用于操作空间狭小、技术要求高、需要精细解剖操作的结直肠癌。”许剑民教授解释说， 腹腔镜手术存在一些局限性，比如术者术中震颤难以完成精细操作，2D平面图像影响术者手眼协调，操作臂不灵活。而达芬奇机器人手术系统提供了一个稳定的摄像机平台和可以自由活动的仪器设备，不受人震颤的干扰。机器人手术系统具有更好的手术观察视野，能够提供10-20倍高清晰3D放大图像，术者术中能够清晰地进行某些神经的分离以及大血管周围的淋巴结清扫。机械臂可模拟人的手腕，具备7个方向的自由活动度，可以520度自由转动，在狭窄、复杂的手术区域比人手更为灵活。由于达芬奇系统器械的优势，术中出血很少，副损伤更少，更符合肿瘤根治的原则。

2010年9月，许剑民团队开展了第一例达芬奇机器人手术系统辅助乙状结肠癌根治术，截至2013年12月，中山医院普外科已经利用达芬奇机器人辅助完成了近250例结直肠手术。多项研究成果发表在国际著名杂志期刊上。2011年，许剑民教授担任世界机器人临床年会结直肠癌专场会议主席，2013年10月在世界机器人大会发言。

2013年2月，中山医院普外科许剑民教授、韦烨副主任医师和胸外科丁建勇副主任医师联手，为一位乙状结肠癌合并肺转移的患者实施手术，应用胸腔镜切除肺转移灶同时联合达芬奇机器人进行乙状结肠癌根治术，完成国际首例肠癌肺转移微创同步切除手术。

手术耗时3小时，比开放性手术节省了近一半时间。患者术后第一天就能下地走动，第三天即拔除胸腔闭式引流管。能够用微创方法同时完成两个高难度的手术，对患者而言，既达到治疗效果又减少了创伤应激反应，加快了术后恢复。

近日，许剑民团队和肝外科的专家联手，又成功实施了上海首例、国内第二例机器人辅助微创同步肠癌根治术和肝转移灶切除术，对一名46岁的男性实施了机器人辅助结肠癌根治术，并同步切除了肝脏内的转移灶，一次手术完成了原来2次开腹手术的工作量。

目前，许剑民正在开展临床研究，对开腹、腹腔镜、达芬奇机器人手术的优缺点进行前瞻性研究，研究结果显示，对比传统开腹手术和腹腔镜手术，尽管机器人手术时间较长，但是患者的住院时间更短。在手术效果等方面可比拟传统开腹手术和腹腔镜手术。

许剑民说，“机器人手术是在腹腔镜基础上的改进，代表着未来的发展方向。但是，由于器械缺乏触觉感知系统，无法如开腹手术一样用手探查。所以常规的术前检查CT、钡灌肠、结肠镜等仍非常重要，以全面了解肿瘤的浸润情况，评估手术适应证。与传统手术相比，机器人也是比较费时的，主要是仪器设备的安装准备。此外，设备仪器的投资数额巨大，患者的花费也较大。目前，结肠机器人手术的短期疗效和治疗效果是可接受的，但是机器人手术的长期效果仍然未知。现在国外已经有研究机器手臂的触感，未来机器人手术将更加人性化。”