心梗1个月，肺结节要开刀——这个“烫手山芋”怎么接？

“患者66岁，冠脉三支病变，前降支70%狭窄，一个月前刚心梗，现在肺结节要手术，RCRI 3分……”

晨会交班，胸外科和麻醉科面面相觑。限期手术不能拖太久，但亚急性期心梗患者上手术台，麻醉诱导那一针下去，谁都不敢保证不出事。

2026年6月，《中华麻醉学杂志》刊登了一例由首都医科大学宣武医院王天龙教授团队报告的病例，完整呈现了一例亚急性期心肌梗死（STEMI后1个月）老年患者行胸腔镜肺叶切除术的麻醉与围术期管理全过程。该病例邀请了国内多家顶级医院的麻醉、心内、胸外专家参与讨论，为这类“高危中的高危”患者提供了可落地的围术期管理范本。

一、术前评估：别只看心梗时间，这3个问题必须搞清楚

心梗后多久能做非心脏手术？ACC/AHA 2024指南给出的答案是：择期手术至少推迟4~6周。但本例患者面临的是限期手术——右肺上叶腺癌，延期可能影响5年生存率。

术前评估的3个核心问题：

① 血管通不通？患者外院CAG提示前降支60%~70%狭窄、第一对角支70%狭窄，未行PCI，仅药物保守治疗。这意味着围术期没有任何支架保护，应激状态下斑块破裂风险极高。

② 心脏功能扛不扛得住？LVEF 54%，但左心室壁节段运动异常，NT-proBNP 1043 ng/L。LVEF ≤35%是围术期心衰和死亡的独立预测因子——本例虽未达此阈值，但储备功能已明显受损。

③ 综合风险多高？RCRI评分3分（高危，MACE风险约5.4%），Goldman评分13分（Ⅲ级，心脏并发症概率11%，死亡概率>2%）。ACC/AHA将心梗后4~6周内的非心脏手术列为高风险手术（心源性死亡或心梗风险>5%）。

临床启示：遇到心梗后限期手术，不能只看“过了几周”，必须拿到冠脉造影报告确认血运重建情况、超声心动图确认心功能和室壁运动、综合风险评分量化MACE概率。这三件套缺一不可。

二、围术期管理的“七寸”：心肌氧供-氧耗平衡

这类患者的麻醉管理，所有操作都围绕一个核心——维持心肌氧供-氧耗平衡。本病例的管理方案可作为模板：

管理维度

目标值

具体措施

心率

60~80次/min

术中艾司洛尔分次静注控制；拔管期心率99次/min，分次静注艾司洛尔40 mg后降至70~90次/min

血压

有创BP 130

~ 160/70 ~ 90 mmHg

去甲肾上腺素0.03 μg·kg⁻¹·min⁻¹泵注，波动不超过基础值20%

心输出量

CO 5.0

~ 8.0 L/min，SV 60 ~ 80 ml

目标导向液体治疗（PPV 5%~11%），持续动态监测

前负荷

PPV <10%

入室即输注羟乙基淀粉300 ml，避免容量不足

血红蛋白

≥90~100 g/L

维持氧输送能力

血钾

4.0~4.5 mmol/L

术中静脉补钾0.75 g

关键细节：单肺通气期间，肺保护与心肌保护必须协同推进。本例采用小潮气量（单肺350 ml）+最低有效PEEP（5 cmH₂O）+间断肺复张，同时持续监测CO评估整体氧供需平衡。肺复张时降低气道峰压目标（25~30 cmH₂O），采用阶梯式PEEP递增，避免低血压。

新旧理念差异：传统做法可能更关注“把血压稳住就行”，但本病例体现了从“血压导向”到“氧输送导向”的升级——MAP、CO、Hb、SpO₂四个维度共同决定心肌氧供，缺一不可。

三、抗血小板药：停还是不停？

这是术前决策的另一大难点。患者术前规律服用阿司匹林单药二级预防，未行PCI，无支架。

新指南的明确答案（2022年美国胸科医师学会/ACC）：对于因心血管合并症服用阿司匹林单药二级预防的患者，推荐围术期继续服用阿司匹林。继续用药使大出血风险相对增加约30%，但可降低血栓事件风险约26%。

前提条件：外科团队必须确保术中止血彻底。

如果是双联抗血小板治疗（如药物洗脱支架术后），则需要心内、外科、麻醉三方共同决策，权衡支架内血栓风险与手术出血风险——但阿司匹林通常应持续使用。

临床启示：不要想当然地让患者术前停阿司匹林。对于未行PCI的二级预防患者，继续用是标准做法。

四、麻醉用药：选对药，事半功倍

药物

选择理由

用法

依托咪酯

循环抑制轻微，适合心功能受损患者

诱导用14 mg

舒芬太尼

强效镇痛，对抗插管应激

诱导用25 μg

丙泊酚+瑞芬太尼

协同作用、起效快、苏醒迅速

维持：丙泊酚3

~ 4 mg·kg⁻¹·h⁻¹ + 瑞芬太尼0.4 ~ 0.5 μg·kg⁻¹·min⁻¹

右美托咪定

辅助镇静抗应激，术毕前45 min停用防残余

0.3 μg·kg⁻¹·h⁻¹

罗库溴铵+舒更葡糖

快速插管、术毕快速拮抗防残余

诱导50 mg，维持20 mg/h；术毕舒更葡糖200 mg

关键细节：拔管期继续泵注瑞芬太尼0.05 μg·kg⁻¹·min⁻¹预防呛咳，避免拔管期血压心率剧烈波动诱发心肌缺血。这往往是心梗患者麻醉中最容易被忽视的“最后一公里”。

五、术后管理：心梗后的“黄金72小时”

术后前3天是心血管事件高发窗口期。

本例术后管理要点：

• 镇痛：PCIA（羟考酮30 mg+昂丹司琼8 mg/90 ml），背景1 ml/h，VAS<3分

• 心内科会诊：术后第1天心电图示室性早搏，立即请心内科会诊，加用小剂量美托洛尔（12.5 mg，bid）

• 心肌标志物监测：至少连续3天

• 转归：术后第3天转普通病房，第10天顺利出院

临床启示：术后不要以为“手术顺利就万事大吉”。心梗患者术后3天内每日监测心电图和心肌酶，出现任何心律失常或血流动力学波动，立即请心内科介入。

围术期管理速查卡

问题

答案

心梗后多久能做限期手术？

至少4~6周，但需综合评估冠脉情况、心功能和风险评分

阿司匹林停不停？

单药二级预防→继续用（除非出血风险极高）

麻醉核心目标？

维持心肌氧供-氧耗平衡

——心率、血压、CO、Hb、血钾五维管理

单肺通气时怎么兼顾心脏？

小潮气量+最低有效PEEP，肺复张时降低气道峰压，持续监测CO

拔管期最危险的是什么？

呛咳和血压心率剧增

——继续泵注瑞芬太尼预防呛咳

术后盯什么？

心电图+心肌酶，至少3天

——任何异常立即请心内科会诊

一句话总结

心梗后限期手术，不是“能不能做”的问题，而是“怎么做”的问题——心肌氧供-氧耗平衡是贯穿始终的生命线，麻醉、心内、外科三方联手，才能把“烫手山芋”稳稳接住。

—— 本文病例来源：周凌雪，肖玮，舒海华，等. 亚急性期心肌梗死老年患者胸腔镜肺叶切除术的麻醉与围手术期管理[J]. 中华麻醉学杂志，2026.