北京
近年来，淮南市凤台县紧扣医保基金安全核心目标，创新构建“点线面”协同监管体系，通过精准抓点、贯通连线、全面扩面，实现基金监管无死角、全链条、常态化，切实守护好群众的“看病钱”“救命钱”。
精准抓点，靶向破解监管难题。聚焦基金监管重点领域和关键环节，以“点上突破”带动整体监管效能提升。创新推出定点药店“红黄牌”动态管理机制，从综合管理、服务规范、追溯码采集等维度进行季度评价。季度排名后2名的连锁药店、后1名的单体药店亮黄牌，年度内2次黄牌自动转为红牌，依据协议停止下一年度协议续签。将医保规则库深度整合至医院HIS系统、药店管理系统，对超频次检查、超限定用药、超范围收费等高风险行为实时弹窗干预。建立“系统初筛—人工复核—争议会审”三级审核机制，单笔结算审核时限压缩至2个工作日。
贯通连线，构建全链条监管闭环。围绕基金使用全流程，打通“事前预防、事中监管、事后处置”各环节，形成环环相扣的监管链条。推动“嵌入式”全流程智能监控建设，在全县定点医药机构HIS系统实现诊疗行为实时预警、违规操作即时阻断。强化智能审核全覆盖，依托医保大数据平台，对超量购药、跨机构重复购药、频繁购药等异常行为实时监测。同时，对全县130余家定点药店实施视频监控全覆盖，建立“周抽查、月通报”巡查机制，通过实时调阅购药记录、处方药销售流程，让药店经营全程“晒在阳光下”，督促药店规范经营、守法经营，切实守护好医保基金的每一分钱。
全面扩面，凝聚全社会监管合力。坚持政府监管、社会监督、行业自律相结合，推动基金监管从“单一部门管”向“全社会共同管”转变。依托县乡村三级医保宣讲体系，针对群众、村医、医药机构负责人、监管人员开展定制化培训。组建医保基金社会监督员队伍，对医保系统行风建设及定点医药机构医保服务情况进行监督。公布举报投诉电话、邮箱，设立举报奖励专项资金，对查实的欺诈骗保线索予以奖励。将定点医药机构、医师、药师纳入信用评价体系，推进信用监管与基金监管深度融合。对守信主体给予基金预拨比例提高、年检简化等激励措施；对失信主体实施联合惩戒，形成守信激励、失信受限的良好氛围。
“医保基金监管是一项长期性、艰巨性兼具的系统工程。下一步，我们将持续深化‘点线面’协同监管体系建设，不断优化监管机制、提升监管质效，全力筑牢医保基金安全防线，为医保事业高质量发展保驾护航。”凤台县医保局相关负责人表示。(郑兆双 常开胜)
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