随访五年的肺结节，实性部分稳定，周围出现磨玻璃，如何解释？

前言：磨玻璃密度肺癌的发展过程一般都是从“磨玻璃→部分实性→完全实性”的进展路径变化的。也就是说三个不同的阶段分别代表：1. AAH/AIS：纯磨玻璃结节，无实性成分，肿瘤细胞仅沿肺泡壁生长，不形成实体结构。2. MIA：磨玻璃结节中央出现局灶性实性成分（浸润灶），实性部分是突破肺泡壁、向间质浸润的肿瘤细胞。3. 浸润性腺癌：实性成分逐渐扩大，磨玻璃成分逐渐减少，最终变成完全实性结节。从磨玻璃到实性密度，应该是“磨玻璃里长出实性”，而不是“实性周围长出磨玻璃”。前段时间碰到一位结友，他的随访变迁却是倒过来的！2019年的时候就有实性小结节，后续随访中实性部分变化不明显，但周围慢慢出现磨玻璃成分。这是怎么回事？如何理解和解释才说得通？

病史信息：

患者男性，检查发现肺结节来诊，没有症状。

影像展示与分析：

先看2021年3月时的影像：

结节微小，基本实性，感觉稍糊，轮廓还是较为清楚的。

中间有小空泡征，边缘稍显毛糙，总体密度较高，基本呈实性密度。

边缘点的位置也密度较高，瘤肺边界稍模糊。

边缘区更显糊点，但密度仍较高。给人感觉是慢性炎或早早期肺癌，若是炎性，这么小的病灶中间小空泡少见；若是恶性，感觉密度较高的话，可能会微浸润性腺癌或浸润性腺癌，大概随访会较快进展。

再看2023年1月时的影像：

感觉密度较高，边缘欠光滑。

中间的空泡闭掉了，不见了。

边缘区仍瘤肺边界显糊，整体轮廓较清。

再看2024年6月时的主要层面：

病灶实性部分仍小，而且似乎较2023年时还小点去，但周围却出现了磨玻璃成分，较淡却轮廓清楚。

最后是2026年4月时的影像：

混合密度，磨玻璃成分为主，实性的在中间，条状。

中间实性的点状，与之前的大小相仿，周围的磨玻璃成分较淡，但瘤肺边界较清。

磨玻璃成分很淡，实性成分与前大小形态类似，没显著变化。

边缘区域似乎是淡磨伴血管穿行似的。

再来看看靶重建的影像：

病灶呈混合密度，实性部分密度过高，其边缘较为光滑，没有明显毛刺或浸润性向周围生长的感觉；磨玻璃成分过淡且较均匀，但瘤肺边界清楚，也见微小血管走向病灶。

部分磨玻璃成分的边缘有细毛刺征，实性部分密度很高，缺乏收缩力与膨胀性。磨玻璃成分的表面不平，不光滑。

病灶边缘有棘突或细毛刺征，范围较大，实性成分密度高。

多处微小血管走向病灶，但灶内未见明显血管穿行，实性成分密度高，稍显糊。磨玻璃成分处有细支气管通气征。

上图层面见血管进入病灶并与实性部分是连着的，磨玻璃部分密度过淡。

看上去是混合密度，但也像是晕征，只是这晕又感觉太大了，且表面不平显毛糙；实性部分密度过高。

临床考虑：

怎么会这样？长达5年的随访，实性部分变化不明显而周围却出现磨玻璃成分。 是不是要考虑有以下三种情况可能会如此：1. 影像层面的“假象”，而非真实病变进展：这是临床中最常见的情况，有时候我们以为的“变化”，其实是CT扫描本身的差异造成的，和病变本身无关。比如扫描层厚与重建算法的差异、低剂量CT会增加图像噪声让结节周围的肺纹理看起来更模糊，也会被误判为磨玻璃影。或者呼吸与层面偏差，每次CT扫描时，患者的吸气深度不同，结节所处的扫描层面会有细微偏差。2021年的结节可能正好扫在最“实”的层面，而后续几次扫在了结节的边缘层面，自然会显示出周围的磨玻璃影，这不是病变变了，是切面不同导致的视觉差异。但从历次影像来看，这种解释非常牵强，更应该是确实有出现磨玻璃成分的变化的。2.良性病变的动态变化，和肿瘤无关。若是局灶性炎症/感染后的“炎性晕”，实性核心是之前炎症留下的纤维增殖灶，而后续随访中，结节周围的肺组织出现了轻微的炎症反应（比如局部的气道刺激、轻微感染），形成了淡的炎性磨玻璃影。也或者是局灶性肺间质改变/纤维化的进展，此时实性核心是陈旧性的纤维化结节，而周围的磨玻璃影是肺间质的慢性炎症或纤维化进展，表现为局灶性的磨玻璃密度增高，这种变化是间质病变的进展，不是肿瘤生长。3. 较低概率也可能会是惰性肺腺癌的特殊表现（贴壁生长的反向扩展），虽然不符合典型路径，但极少数情况下，惰性肺腺癌也可能出现类似表现。这时实性核心是稳定的浸润灶，而周围新增的磨玻璃影是肿瘤细胞沿肺泡壁向外的贴壁生长，也就是肿瘤在缓慢地“向外铺”，而不是向内变实。这种肿瘤的浸润部分已经“定型”，而贴壁生长的部分在缓慢扩展，所以影像上表现为“核心不变，外围磨玻璃缓慢扩大”。可是这种情况非常罕见，或者理论上来说有这样的可能性而已。

感悟：

这个病例极罕见，我感觉之前也没有碰到一样的过。那么到底是哪种才是最接受真相的呢？我是认为最大可能是纤维增殖类周围的间质性炎症或纤维化、慢性炎。若切下来化验病理可能会是肉芽肿性炎，这样的结果是能符合的。我们之前也多次总结过，若是混合磨玻璃结节，实性部分密度过高而周围部分磨玻璃过淡，往往就是肉芽肿性炎。此例如果没有随访过程，发现即是2026年4月这次的，那不就是符合肉芽肿性炎的表现了吗！只不过结友刚好早在2021年就发现了此病灶，从而反推回去变得很难解释。此外换个角度看问题：混合磨玻璃结节若是恶性，实性部分才是浸润性成分，磨玻璃成分是贴壁与侵袭性低的。浸润成分能长达五年没明显进展，怎么也是风险不能算高、恶性程度不能算大的，贴壁成分让它再长长也不至耽误事。所以只要实性部分相对稳定，至少不急着手术，再给机体一些时间，再看其变化如何再来考虑。风险！风险的高低永远是决定是否手术的最重要因素。而风险高低的判断则是”单次看影像、随访看对比“。