医保“组合拳”赋能基层医疗——让群众在“家门口”放心就医

来源:光明日报

基层是医疗卫生服务体系的“神经末梢”，是守护群众健康的第一道防线。为了进一步解决群众基层就医诊疗和医疗保障难点问题，更好发挥医保支持基层服务能力提升和促进分级诊疗作用，近期，国家医保局会同国家发展改革委、国家卫生健康委联合发布《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，切实保障群众在基层“看得上”“看得起”“看得好”病，推动实现基层医疗卫生机构得发展、参保群众得实惠、医保基金可持续。4月10日，国家医保局等有关部门负责人围绕意见相关情况进行了详解。

在山东省日照市五莲县许孟镇牛家院西村卫生室，医师陈爱见为村民针灸理疗。新华社记者 郭绪雷摄

聚焦强基固本，注入发展动能

国家医保局医药管理司副司长徐娜介绍，意见着眼于强基层、固基础、保基本，以医保支付杠杆作用为牵引，夯实基层医疗卫生机构群众健康“守门人”和医保基金“守门人”功能。围绕基金总额管理、定点管理、价格管理、待遇保障、家医签约、支付改革、用药保障、结算清算、经办服务、拓展长护服务等提出了14条具体措施。

徐娜指出，在保障基层基金收入方面，意见明确，优化医保基金区域总额管理，年度新增医保基金可适当向基层倾斜。完善紧密型医共体总额付费，明确医共体结余分配要向基层倾斜。在保障患者基层就诊方面，意见明确，职工医保普通门诊费用政策范围内支付比例不低于50%，居民医保门诊统筹主要依托基层医疗卫生机构开展，政策范围内支付比例不低于50%。落实住院差别化待遇政策，适当拉开不同级别医疗机构报销比例。

国家卫生健康委基层司运行评价处处长胡同宇介绍，截至2025年，全国基层医疗卫生机构数量达到105.5万个，基本实现城乡基层医疗卫生服务全覆盖。全国基层医疗卫生机构诊疗人次达到55.6亿，占比52.6%，基层诊疗人次和占比连续多年双提升。他指出，与群众就近就便、多样化、个性化的基本医疗卫生服务需求相比，基层还是短板弱项，需要持续加大工作力度。此次三部门联合印发意见，有利于引导群众优先利用基层医疗卫生资源。

优化价格支付，激发基层活力

医疗服务价格和医保支付方式如何支持基层，是各界关注的焦点。国家医保局价格招采司医药价格处处长蒋炳镇介绍，将通过分类优化医疗服务价格体系，更有针对性地促进分级诊疗。

“对于换药、注射、输液、采血等通用型价格项目，鼓励探索区域内不同等级医疗机构价格趋同，助力基层医疗机构稳健运行；对于以设备物耗为主的检查检验等价格项目，引导价格偏高的地区调降价格，高级别医疗机构降幅大于基层医疗机构，缩小不同等级医院的价格差距，推动医疗资源合理下沉；对于一、二级手术，以及技术劳务占比较高、均质化程度较高的医疗服务价格项目，合理缩小不同等级医院的价格差距，支持基层医疗机构提升常见病、多发病诊疗能力。”蒋炳镇说。

在支付方式改革方面，国家卫生健康委卫生发展研究中心健康战略与服务体系研究部副部长苗艳青表示，文件明确探索适宜基层的门诊按人头付费与慢病管理相结合等多元复合支付方式，核心是将医保基金按人头核定预算总额并打包支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，激励其做好慢病管理以此获得结余来增加收入。通过这种激励机制和医保的杠杆作用，让基层医疗卫生机构更好地履行群众健康“守门人”和医保基金“守门人”的职能。

提升服务能力，做实家医签约

建设好发展好基层医疗卫生服务体系，既需要财政投入、医保、人事薪酬等外部政策支持，也需要基层医疗卫生服务体系自身不断提高能力和水平。胡同宇表示，基层卫生健康系统将以此为契机，将医保支持政策，转化为促进基层医疗卫生服务发展的实效。他重点介绍了四项工作：一是通过总额付费推动县域医共体内涵建设；二是通过加强衔接扩大基层用药使用范围；三是优化细化服务包做实家庭医生签约服务；四是匹配长期护理拓展康复护理服务。

政策的赋能效果在基层已初显成效。北京市太阳宫社区卫生服务中心副主任邵添谊介绍：“北京市将首次明确安宁疗护费价格构成与服务内涵，填补医疗服务价格空白，让终末期照护从‘模糊服务’转为‘规范项目’，为常态化开展服务筑牢制度基础。同时，支持个性化签约，升级家庭医生服务模式，我们可为老年人、安宁疗护对象、术后康复患者等不同人群定制特色服务包，满足居民差异化、精准化健康需求。”

福建省厦门市集美街道社区卫生服务中心主任陈新梅介绍：“在厦门医保政策支持下，居民年签约费120元/人，医保统筹基金承担70元、公共卫生经费补贴30元，个人仅需自付20元。基层医疗机构就医的报销比例比三级医疗机构高。参保人在基层医疗机构门诊使用国家基本药物，实行‘医保免起付线’政策。中心常备药品共1052种，彻底解决基层缺药难题。”（光明日报记者 邱玥）