剖宫产腰麻不疼但胎儿取不出？肌松不足该怎么办？

一位基层妇幼医院麻醉同行发来信息：
“老师，请问一下，做剖宫产的时候，蛛网膜下腔给药罗哌卡因20mg，病人不疼，测平面到胸8，但是医生诉肌肉紧，这种情况下可以怎么处理呢？”

短短几句话，背后是一个在手术室里可能瞬间升级的紧急场景：麻醉医生觉得腰麻平面满意，产妇安静无痛；但产科医生的手伸进腹腔，却感觉腹肌紧绷如鼓，子宫纹丝不动，胎儿像被“卡”住一样，怎么也取不出来。

这不仅是外科医生的困境，更是对麻醉方案的直接拷问。今天，我们就来深入剖析这个困局，找到破局之钥。

第一部分：原因深度剖析-为什么不疼了却紧着

要解决问题，首先要理解其发生的生理与药理基础。

1. 平面不足：手术刺激最强的区域（腹腔牵拉、子宫操作）需要更高的阻滞平面（T4-T6）来覆盖内脏牵拉痛和提供良好的肌松。T8平面对于腹膜和子宫的牵拉反应阻滞是不完全的。要顺利取出胎儿所需的腹肌松弛，运动阻滞需要至少覆盖到支配腹直肌的胸段神经（T7-T12）的核心部分，也就是运动阻滞平面应该达到T6-T8水平。

   其次，我们常规以用酒精棉签测试的冷感或针刺感觉平面，反映的是感觉神经纤维的阻滞情况，并不能准确代表支配腹部肌肉的运动神经纤维的阻滞程度。这也是最大的认知盲区。因为感觉阻滞平面要高于运动阻滞的平面1-4个节段。

2. 药物因素：罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，其最大特点之一是 “高度感觉运动阻滞分离”。虽然用到了20mg（通常是0.75%或0.5%的浓度），用于剖宫产腰麻也没有超量，但其运动阻滞强度弱于布比卡因，起效也稍慢。

3. 时间因素：给药后可能尚未达到最大运动阻滞效果（罗哌卡因约需15-20分钟）。

4. 个体差异：产妇的体重、身高、脊柱解剖、腹腔压力、甚至神经敏感性都存在巨大差异。

第二部分：现场决策-当产科喊“紧”时，我们该怎么办

1.立即核实平面：快速测试并明确当前的感觉阻滞平面。

2.如果平面低于T6，硬膜外追加局麻药（如果已放置硬膜外导管）：

• 药物选择：首选利多卡因（2%， 5-10ml）。利多卡因起效快（3-5分钟），能快速解决问题。

• 操作要点：回抽无血无脑脊液及血液后，可一次性注入，密切监测血压。同时告知外科医生：“请稍等2-3分钟，我正在加深麻醉，马上会松。” 这既是治疗，也是宝贵的沟通，能稳定军心。

3.如果平面低于T6，还可调整手术床

在外科医生首次提出“肌肉紧”时，根据使用的局麻药的比重，一个立即可以执行且常有效果的方法是：调整手术床至头低脚高位（Trendelenburg位）或头高脚低位（反式Trendelenburg位），从而可能提升感觉阻滞平面，并增强中上腹段运动神经的阻滞密度。

• 沟通话术：立即告知产科医生：“我先调一下体位，让麻醉平面再上来一点，请稍等一分钟。” 这为自己争取了宝贵的评估和准备时间。

4.如果平面已达T6或以上，静脉/吸入辅助（无硬膜外导管或急需处理）

时机关键：胎儿娩出前，用药必须极谨慎，以不影响胎儿为第一原则。

• 丙泊酚：单次小剂量（30-50mg）静脉推注，可提供约30-60秒的深度镇静和肌肉松弛，时间足够有经验的术者取出胎儿。需准备好面罩通气。

• 吸入麻醉药：将七氟烷挥发罐迅速开至3-4%，吸入1-2分钟，可提供良好的肌松。必须密切监测血压，并告知产科医生抓紧时间。

胎儿娩出后：处理空间就大了。可给予阿片类药物（舒芬太尼0.2ug/kg）复合丙泊酚或咪达唑仑镇静，或直接加深吸入麻醉，提供完善的手术条件。

5.上述方法无效，转为全身麻醉

• 指征：上述方法无效，或情况紧急（如胎儿窘迫），需立即控制气道。

• 执行：快速顺序诱导（RSI），使用丙泊酚和琥珀胆碱（或罗库溴铵），按压环状软骨，迅速插管。这是最终的安全保障。

第三部分：未雨绸缪-如何尽量避免此困境

1.常规硬联合麻醉（CSEA）：是解决此问题的最佳方案之一。它结合了腰麻起效快、效果确切的优点，和硬膜外导管可随时追加、灵活调控的“保险阀”功能。当出现运动阻滞不足时，硬膜外追加立即可用。

2.腰麻阻滞平面：腰麻给药后，主动调控体位（如重比重时头低足高），将感觉阻滞平面控制在T4水平。

3.药物选择及剂量优化：考虑优先使用布比卡因，因其运动阻滞更强更可靠；如果使用罗哌卡因，可适当增加最终的配制浓度，笔者科室常用的是0.67%的浓度，但要避免使用超过0.75%的罗哌卡因，因为过高的局麻药浓度可能会引发神经毒性风险。

4.充分起效：注射后等待足够时间（罗哌卡因约15分钟）再开始消毒铺巾，让阻滞达到最大效果。

“肌肉紧”的呼叫，是产科手术室里的一个关键警报。它考验的不仅是麻醉医生的解剖及药理知识，更是应急决策能力、团队沟通艺术和全局掌控力。