“个人医保画像”如何守护健康

医保个人画像的产生，源于长期以来医保领域存在的数据分散问题。在传统模式下，一个人的参保信息、就诊记录、购药明细等数据分散在不同机构的不同系统中，形成了一个个“数据孤岛”。

2026年1月11日，国家医保局发布《关于开展个人医保云建设试点申报工作的通知》，正式启动个人医保云试点申报工作。

这项改革的核心目标是探索构建覆盖全人群、全周期、全场景的智慧医保管理新范式，而个人医保画像正是这一改革的关键组成部分。

从碎片到全景

个人医保画像并非简单数据的堆砌，而是一个结构化的数据体系。它包含三大核心档案：健康档案、财务档案和信息档案。

健康档案整合了个人的既往病史、既往手术史、过敏史、诊疗记录以及健康监测数据。财务档案则集成参保缴费、就医支出、账户收支等情况。

信息档案则归集了基本信息、亲情关系、信用记录等，支撑服务关联与信用体系建设。这些多维度数据经过智能分析，形成了全面反映个人医保状况的“数字镜像”。

从“查询难”到“一图明”

在新疆维吾尔自治区，医保个人画像已经实现了落地应用。阿勒泰市民尹先生作为早期体验者，对这一服务的实用性给予高度评价。

“什么时候参的保？在哪里用了医保？不管是住院报销记录还是药房买药明细，都看得明明白白。”他描述的正是医保个人画像带来的直观体验。

通过简单的操作——在微信搜索“新疆医保便民服务平台”小程序，点击查询服务中的“医保个人画像”，参保人就能看到自己医保的全景信息图。

这一创新服务将专业医保数据转化为群众易懂的“明白账”，实现了医保信息的“可视化、易查询、好理解”。

从“人找服务”到“服务找人”

医保个人画像的真正价值不仅在于展示数据，更在于基于数据分析提供精准服务。

依托画像分析，系统可以精准捕捉个人需求，围绕新生儿参保、重复参保、住院报销政策、生育保险待遇享受、灵活就业人员缴费等群众高频关注事项进行定向信息推送。

这意味着医保服务模式正在发生根本性转变——从过去的“人找服务”转变为“服务找人”。

系统根据参保人的实际需求和健康状况，主动提供个性化健康建议和保障方案，让医保服务更加贴心、暖心。

院内院外的健康连接

个人医保画像的一个创新点是促进“院内就医结算时点数据”与“院外健康传感器时期数据”的有效融合。

试点地区在汇聚定点医药机构核心业务数据的同时，将依法依规探索汇聚公共卫生、健康管理等数据。

重点对接处理可穿戴设备、家庭智能监测设备、体检机构数据等，使健康监测从院内延伸到院外。这种数据融合为更全面的健康管理提供了可能，推动医疗服务从“被动治疗”向“主动预防”前移。

未来图景：智慧医保新生态

个人医保画像的发展不会止步于当前的查询和推送功能。业内人士预测，这项技术将开启 “智慧健康档案”新时代。

随着数据的不断积累和算法的持续优化，医保个人画像可以支撑健康风险的预测模型，为参保人提供个性化筛查与干预建议。

与大模型结合后，还能提供实时、交互式的健康咨询与行为指导，帮助公众实现“主动健康”。对于慢性病患者而言，画像系统可以精准锁定患者，为家庭医生推送预警，填补院外健康管理的“空白”。