张志远治疗不寐的临床经验

张志远，第三届国医大师，山东名老中医，山东中医药大学教授、主任医师。不寐，俗称失眠，属于心系疾病，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。《黄帝内经》将不寐称为“目不瞑”“不得卧”，认为不寐建立在四时五脏阴阳基础上，是邪气侵扰五脏，卫气行于阳，不能入阴所得。后世医家对不寐的病机评述不一，有阳虚者，有阴盛格阳者，有阴血虚者，有热盛扰神者，有痰湿郁遏者，有食滞内扰者，证治方药也多种多样。现将张志远教授治疗不寐的经验总结如下，以飨同仁。

两对治失眠药对

● 栀子、大黄

栀子“味苦寒。主五内邪气，胃中热气面赤”（《神农本草经》）。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中将其用于阳明初期半表里证，既有外证“发热汗出，不恶寒，反恶热”，又有内证“咽燥口苦，腹满而喘”。火热之邪，未停于表，不得汗之，未达胃腑，无以下之，郁于胸膈，心无所著，致“心中懊恼”“虚烦，不得眠”。而栀子色红入心，苦能泄火，寒能清热，与香豆豉酸苦相合，作为阳明“半表半里涌泄之剂”，开胸膈、除火热。若热邪进一步入里，侵扰阳明之腑，“胃家实”则应下之，不可再用豆豉等轻清之品。心胃实火，起卧不安，伴口渴、大便秘结，应加大黄利肠通便，泻下开上。

大黄素有“将军”之称，能通腑化瘀，降逆气、泻实火。栀子、大黄性寒、味苦，一者贯彻三焦，一者通肠泻腑，两者相配，凉血除烦、清热安神，对于实火或瘀热上扰心神或阳明胃肠不和所致不寐，皆可施予。

● 龙眼肉、酸枣仁

龙眼肉“味甘，气平，无毒。入脾、心二经……安志定神，养肌肉，美颜色，除健忘，却怔忡”（《本草新编》）。《滇南本草》认为它“主治养血安神，长智敛汗……开胃益脾”。张志远取其甘平补血，临床用量20～30g。

酸枣仁“主治烦心不得眠……补中，益肝气，坚筋骨，助阴气，令人肥健”（《名医别录》），是张仲景《金匮要略》酸枣仁汤的主药，与茯苓、知母、川芎、炙甘草配伍，用于心悸目眩、多梦、夜卧不宁，其中酸枣仁能补虚养血、酸敛安神。

酸枣仁有生酸枣仁与炒酸枣仁之分，历代医家大多认为生者用于多寐、炒熟者用于不眠。《图经本草》曰：“《神农本草经》主烦心不得眠，今医家两用之，睡多生使，不得睡炒熟，生熟便尔顿异。”李时珍《本草纲目》言：“其仁甘而润，故熟用疗胆虚不得眠、烦渴虚汗之证，生用疗胆热好眠。”但张志远根据《伤寒杂病论》中酸枣仁并无炮制记载，认为生、炒酸枣仁皆可治疗阴亏血虚的不寐，炒酸枣仁的效果并不比生酸枣仁显著，若经武火炒制，致其炭化质枯、味变苦涩，药力成分反而遭到破坏，得不偿失。因此张志远临床常投用生者或微炒见黄者，约15～20g，如此减少工序，节约成本，且治疗不寐效果较好，并无加重病情之嫌。

以上二味药配伍，甘平而酸，寓补于收敛镇静之中，补心养血、定悸安神。张志远经验，凡不寐伴头晕健忘、心悸怔忡、记忆紊乱等血虚所致心神不安者，皆可投用，有时可酌情加入丹参活血化瘀，收效更佳。

善化古方为新方

历代医家创制了治疗不寐各种证型的经典方剂，张志远认为这些方剂廉便有效，常根据患者情况加以应用，并结合自身临床经验，化裁出六合回春方治疗不寐，该方由6味药组成，即黄连、栀子、阿胶、酸枣仁、百合、首乌藤，化裁自《伤寒杂病论》。被张志远称为“催睡三砣”的栀子豉汤、酸枣仁汤、黄连阿胶汤，黄连、栀子、阿胶、酸枣仁为其中主药，不做赘述。

百合性味甘平，《日华子本草》称其：“安心，定胆，益志，养五脏。”《本经逢原》曰：“百合能补土清金，止咳利小便。”《金匮要略》用其治心肺阴虚、热邪侵扰之百合病。民国初期，有些鲁北时方派医家，将百合、莲子心、合欢花组方，调理浅睡易醒之不寐，取其养肺、凉心、舒肝之用。张志远认为百合润肺清心、解郁镇脑、安神定悸，常用于虚热内扰之不寐，效果显著。

首乌藤养血虚、安心神，能治疗不寐，也有医家认为首乌藤入心肝二阴经，可引阳入阴，《本草正义》云：“今以治夜少安寐，盖取其入夜交缠之义，能引阳入阴耳。”张志远根据先贤经验，投量一般在30g左右，最多用至60g，切实有效且未见不良反应。上药配伍，协同发挥作用，百合助黄连清心火、助栀子除烦解郁，首乌藤助阿胶养阴血、助酸枣仁酸收敛阴，全方集清热除烦、凉心养肺、补血安神、收敛定魄于一体，对于长期不寐，久治不愈，病情复杂严重者，尤为适用。

1992年，张志远曾于山东诊治一大学教师，此人患有不寐，久医不愈，伴头昏沉、乏力、记忆力衰退，已严重影响到工作。就诊时症见烦闷，虚汗出，口苦，小便赤，舌尖红苔厚，脉细。

诊断： （血虚火热内扰型）不寐（西医称为失眠症）。

治则： 补血安神、清心降火、引阳入阴。

方药： 黄连12g，栀子18g，阿胶（烊化）15g，酸枣仁30g，百合20g，首乌藤30g，半夏10g。日1剂，水煎，分3次服。连服2周，未曾更方，患者自述病情明显好转，可见此方疗效可观

巧用经方善辨证

● 小陷胸汤加味医久疾

小陷胸汤由瓜蒌、半夏、黄连组成，《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》用以治疗小结胸病“正在心下，按之则痛，脉浮滑者”。小结胸病是结胸证的一种，热灼水饮为痰留于心下，结滞不通阻碍气机所致。痰火交结，痰湿性重着，火邪难速去，遂蒸灼津液，加剧痰湿，若痰火之邪久郁不去，上犯心神，则夜不能寐。小陷胸汤具有清热化痰、宽胸畅膈的功效，可用于痰火互结型不寐，常伴有多思、胸闷等症状。

1987年，张志远曾诊一中年男性患者，眠差数年，就诊前几日不寐加重，伴面色暗淡，胸闷、多虑、心中懊恼，终日昏沉，郁郁寡欢，纳少，大便黏腻不爽，小便黄。舌苔黄厚腻，脉弦滑。

诊断： （痰火郁结型）不寐（西医称为失眠症）。

治则： 祛痰清火、安神开窍。

方药： 瓜蒌30g，半夏10g，黄连15g，石菖蒲20g，沉香10g。日1剂，水煎，分3次服。7剂后复诊，自述病情转佳，睡眠改善，嘱药量减半继服，1个月后症状基本消失，生活态度亦渐乐观。

此案中，张志远通过舌苔、脉象及胸闷的症状，把握病证实质，辨证为痰火郁结。痰火之邪停于中焦则胸闷、气郁悲观，上犯神明则不寐、烦躁。气机失调，浊者不降，清者不升，阳气无以上浮充养神志，故终日昏沉、记忆力下降。方中瓜蒌为君，“能开胸间及胃口热痰”；黄连上清心火；半夏主降，助瓜蒌除痰，使心火速降。在此基础上，又加石菖蒲与沉香芳香透窍、醒脾化浊，痰消火清，气顺郁除，患者症状便随之消失。由此可见，不寐的病证复杂，治疗时要把握病机辨证论治，用药方显成效。

● 大承气汤量大可速决

大承气汤由大黄、枳壳、厚朴、芒硝组成，其中大黄清热凉血，枳壳、厚朴下气除满，芒硝软坚利下，《伤寒杂病论》将其用于阳明腑实证。若阳明胃肠热积，熏蒸于上，扰动神明，则易导致眠差、恶梦、心烦，甚而狂躁，大承气汤清热泻下、软坚通便，可用于此类不寐。但因其峻下猛攻之力，许多医家使用时在药量上犹豫不定，张志远认为对于确有实邪的病证，应酌情投以大量，及时去除病因，截断病程。

1996年，张志远曾诊一男性，眠差1月余，加重1周。入眠难，恶梦多，心烦气躁，易着急，纳少，口气重，腹胀，大便干结难解，小便调。舌暗红，苔黄厚燥，脉弦数。

诊断：（热积扰神型）不寐（西医称为失眠症）。

治则：通腑清热，安神潜阳。

方药：枳壳15g，厚朴15g，大黄10g，玄明粉10g，栀子30g，牡蛎（先煎）60g，龙骨（先煎）30g。日1剂，水煎，分4次服。连饮2剂，排便5次，诸症渐好转。后嘱减量善后，最终痊愈。

此案中，张志远并未拘泥于单纯的眠差症状，而是关注患者的整体状况。其一，患者大便干结难解，又舌苔厚燥，是阳明热盛、化燥伤阴的表现，当急需通便，清热以存阴。其二，大便不通，浊气停滞不下，上犯清明，扰动心神，患者心烦、入眠难，应及时去除此病因。综合两方面考虑，张志远选择大承气汤为主方，以玄明粉替代芒硝，增强缓泻之功，加入牡蛎、龙骨镇静潜阳，栀子清泻三焦火邪，全方标本兼顾，消积攻下、清热安神。此案患者饱受痛苦，并出现阴伤的症状，故张志远当机立断，敢于大量用药，辅以后期的调理善后，患者便转危为安。由此可见，临床应注重整体观念，遣方用药不可优柔寡断，要稳妥速决，使患者免除长时痛苦。

张志远勤研经方，贯通古今，治疗不寐经验丰富。诊疗过程中，不拘泥于病名，不为单纯的助眠所局限，立意于阴阳角度，关注正邪纷争，善于辨证论治，能精准把握不寐病机，认为祛痰、清肝、泄下、补虚亦可治疗不寐，遣方用药精练而巧妙，故效如桴鼓，值得我们学习。

【来源：中国中医药报，内容选自《中国中医药报》2022年5月25日第五版， 韩慧莹、刘桂荣 山东中医药大学】