【患者安全】James Reason，安全领域理念奠基人

安全领域理念奠基人

Professor James T. Reason C.B.E.詹姆斯·T·瑞森）教授

（1938-2025）

谨以此文致敬一生致力于让世界更安全的人

A tribute to a life dedicated to making the world safer, from John Wreathall.

詹姆斯

·瑞森的亲密合作伙伴、挚友

John Wreathall

（约翰

瑞塞尔）

写于2025年6月20日

【生平简介】

詹姆斯·瑞森教授，1938年5月1日出生于英国赫特福德郡，2025年2月4日逝世，享年86岁。大英帝国司令勋章（C.B.E.）获得者，英国国家学术院（British Academy）院士、英国心理学会荣誉院士及皇家航空学会资深会员。

人们常亲切称他为“Jim”。他毕生致力于探究事故发生的根源与预防机制，他在人为失误与组织安全领域的开创性研究，深刻改变了全球各行各业对安全的理解——从核能到医疗保健，让无数工作场所成为数百万人的安全港湾。

Jim的学术生涯始于晕动病与太空病研究，1967年获得莱斯特大学博士学位，1977年至2001年担任曼彻斯特大学心理学教授。任职期间，他对生活中诸如倒茶失手、忘带钥匙等琐碎失误的敏锐洞察，成为学术生涯的转折点。基于对日常“非计划行为”的亲身体悟与深入思考，他将研究重心转向“人类为何会犯错”这一核心命题，并最终致力于对复杂工业系统安全领域的系统性研究。

【错误研究的开始】

20世纪70年代末，Jim开创性地采用“错误日记”法，让学生记录日常失误——诸如洒茶、忘带钥匙、错过约会等。这些看似微不足道的观察，却揭示了人类行为中深层的规律。他明确区分了失误（自动化行为偏差）、遗漏（记忆故障）与错误（决策缺陷）三个类别的核心差异。正是从这些朴素的研究起步，逐步发展出关于重大事故成因的革命性洞见。

这一研究时机极具前瞻性。就在Jim早期研究成果发表之际，一系列灾难性事故引发了全球关注：三哩岛核事故（1979年）、博帕尔毒气泄漏事件（1984年）、切尔诺贝利核事故（1986年）、挑战者号航天飞机爆炸事故（1986年）、自由企业先驱号渡轮灾难（1987年）以及派珀·阿尔法（Piper Alpha）石油平台火灾（1988年）。每一起事故最初都被简单归咎于“人为失误”，但Jim的深入分析却揭示了复杂的组织与系统因素——正是这些因素，使得此类悲剧几乎不可避免。

【瑞士奶酪模型】

Jim 对这些“错误”的研究成果，集中收录于其极具影响力的著作《人为失误》（Human Error, 1990年版）中，书中提出了通用错误建模系统（Generic Error-Modelling System, GEMS）。该框架整合了诺曼（Norman）、拉斯穆森（Rasmussen）和劳斯（Rouse）等顶尖研究者的成果，全面阐释了不同人类行为层面下错误的发生机制。

在此基础上，Jim提出了他最著名的理论贡献：事故成因的瑞士奶酪模型（Swiss Cheese Model）。这一模型在《组织事故风险管理》（1997年版）中被系统阐述，核心观点为：事故的发生源于多重防御屏障中的漏洞同时出现并对齐——就像多片瑞士奶酪的孔洞连成一线，为灾难的发生开辟了畅通无阻的路径。这个看似简单的隐喻彻底改变了各行各业的安全思维模式。

该模型的影响迅速且深远。全球各地的组织都采用了Jim的框架，从而产生了实用的工具，如Tripod-Beta和Tripod-Delta（石油工业）、管理工程安全健康（航空维修）以及组织和工作场所因素的主动评估（核工业），他的研究也成为美国核电运行研究所“卓越人类表现项目”的核心内容。

【医疗保健领域的影响与公众认可】

Jim的影响力随后显著延伸至医疗保健领域，他曾担任英国健康改善委员会与国家患者安全局的高级顾问。通过与英格兰首席医疗官利亚姆·唐纳森爵士（Sir Liam Donaldson）的紧密合作，Jim助力医疗行业重塑了对患者安全问题的理解与应对方式。

为表彰他在降低医疗风险方面的杰出贡献，英国女王伊丽莎白二世于2002年12月授予他大英帝国司令勋章（Commander of the British Empire,C.B.E.）。职业生涯中，Jim参与了众多国际会议与研讨会，包括极具影响力的“人为失误克拉姆贝克（Clambake）系列会议”、北约高级研究所会议及世界银行研讨会等。这些交流平台不仅推动他的思想在全球传播，也通过与同行专家的协作，不断完善其理论体系。

【理论背后的身影】

Jim的研究之所以具有如此深远的影响力，不仅源于其科学严谨性，更在于他拥有将复杂思想以清晰、幽默的方式传递出去的非凡能力。无论是宇航员与机车工程师、船长与心脏外科医生，还是飞机机械师与核操作员，他都能精准地向其阐释深奥的心理学概念。他的演讲兼具学术深度与实践智慧，辅以机智与魅力的表达，让他成为极具英国特色的“个性学者”。

与Jim共事，既是职业上的成长契机，也是一段真正愉快的经历。他有着一种近乎顽皮的幽默感，并巧妙地运用这种幽默感吸引不同背景的听众，缓解安全议题讨论的严肃性。事实证明，这种方式在说服各行各业的怀疑论者认可其理论价值方面，成效显著。

一段尤为难忘的相处趣事，源自我们对英国犯罪剧《摩斯探长》（Morse）角色的借用。Jim会以才华横溢的总督察摩斯（Morse）的名义发送电子邮件，而我则以忠诚的中士刘易斯（Lewis）的身份回复。这种有趣的互动，既彰显了Jim的学术领导力，也印证了维系我们数十年合作关系的真挚情谊。这份玩笑一直延续至他离世——足以证明这段友谊不仅丰富了我们的职业生涯，更滋养了彼此的生活。

【永恒的遗产】

James T. Reason教授为世人留下了对人为失误与组织安全的全新认知。他的研究将安全议题的讨论核心从“指责个人”转向“修复系统”，挽救了无数生命。瑞士奶酪模型至今仍是全球安全思维的基石，而他对人类行为表现的广泛洞见，仍在持续塑造着我们设计更安全、更具韧性组织的方式。

他的影响力将留存在每一个因他的见解而变得更安全的行业中，留存于每一个摒弃个人指责、寻求系统解决方案的组织里，更留存于有幸与这位非凡人物共事的同事与朋友的心中。

【本文作者简介】约翰·瑞塞尔（John Wreathall），杰出的核工程师、安全科学家，也是James T. Reason教授长达数十年的亲密合作伙伴和挚友，弹性工程（Resilience Engineering）领域的先驱之一。他长期致力于高风险行业的系统安全研究，创立了咨询公司John Wreathall & Company（约翰·瑞塞尔公司），为美国核管会（United States Nuclear Regulatory Commission,NRC）、航空业及医疗行业提供安全评估，开发了如“事故前调查”（Pre-accident investigations）等方法论，帮助组织在事故发生前识别隐患。

【原文】

https://www.bps.org.uk/psychologist/professor-james-t-reason-cbe-1938-2025