猝死，先天性疾病+未尸检为由拒赔意外险君审在北京法院成功获赔

被保险人Z先生（化名）是一名中年上班族，常年投保一份综合性个人意外伤害保险。某日，Z先生在户外活动后突然晕倒，经送医抢救无效后死亡，医院出具的《死亡医学证明书》上载明死亡原因为“心源性猝死”。家属在悲痛之余，向保险公司提交了理赔申请。

保险公司在调查后作出拒赔决定，理由有二：

1. 死因关联性：保险公司援引保单免责条款，称“先天性、遗传性疾病”导致的身故不予赔付。其认为“心源性猝死”通常与潜在的心脏结构或电生理异常有关，这些异常很多属于先天性或遗传性范畴，因此事故属于免责情形。
2. 举证责任：保险公司强调，家属在Z先生死亡后未同意进行尸体解剖（尸检），导致无法精确查明导致猝死的具体疾病，无法排除免责事由，故应承担举证不能的不利后果。

争议焦点：猝死是否等于“疾病死亡”？谁该为“死因不明”负责？

本案的辩论核心围绕两个法律与事实问题展开：第一，在法律和合同条款定义下，“猝死”是否必然不属于“意外伤害”？第二，当死因证明存在客观困难时，举证责任应如何分配？

君审律所律师在接受委托后，制定了清晰的诉讼策略：

1. 精准界定“意外伤害”与“猝死”的关系

• 律师指出，涉案保险合同对“意外伤害”的定义为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。
• “心源性猝死”在医学上指看似健康的人或病情稳定者，因心脏原因在短时间内发生的突然死亡。其特点是“突发”和“不可预见”。虽然其内在病理基础可能与心脏疾病有关，但直接的致死过程往往是突发的心律失常、心脏骤停等急性事件。这个过程本身符合“突发的、非本意的”特征。
• 关键在于，保险公司将“可能与先天性疾病有关”直接等同于“由先天性疾病直接导致”，属于逻辑跳跃。保险合同免责的是“疾病所致”，而非“所有与疾病有潜在关联的情形”。保险公司必须证明，是具体的、已存在的先天性心脏病直接且单独导致了死亡，而非其他诱因（如过度劳累、情绪激动等外部因素）触发。

1. 有力驳斥“未尸检则拒赔”的逻辑

• 律师强调，尸检并非确定死亡原因的唯一途径，也不是被保险人家属的法定义务。医院出具的《死亡医学证明书》是具有法律效力的官方文件，已对死因作出了“心源性猝死”的专业判断。
• 举证责任在于保险公司：根据《保险法》及相关司法解释，保险公司主张免责条款成立的，应当对该条款所涉事实（即死亡系由免责的先天性疾病直接导致）承担举证责任。保险公司不能将自身应尽的调查举证责任，通过格式条款或单方声明，不合理地转移给处于悲痛中的家属。以“未尸检”为由拒赔，实质上是为理赔设置不合理的障碍。

1. 剖析格式条款的公平性：律师进一步指出，保险公司将“猝死”笼统地归于疾病免责，且在投保时未就该条款的含义、尤其是其对“猝死”的适用性向投保人作出足以引起注意的明确说明，根据《保险法》第十七条，该免责条款可能不产生效力。

诉讼过程与法院判决

在北京市法院的庭审中，君审律所律师提交了死亡证明、抢救病历、保险合同等核心证据，并邀请法医学专家从专业角度阐述了猝死的多因性，以及临床诊断“心源性猝死”的证明力。

法院经审理认为：

• 医院出具的“心源性猝死”死亡证明，已完成了对死因的初步证明。
• 保险公司提出的“先天性心脏病”免责主张，属于其应承担的举证责任范围。但其仅凭死亡推断和猜测，未能提供任何证据证明Z先生在生前已患有某种具体的、可免责的先天性疾病。
• 保险公司要求以尸检作为理赔前提，缺乏合同依据，也加重了投保方的责任，不予支持。
• 综合案件情况，Z先生的死亡情形符合意外伤害“突发、非本意”的特征，且保险公司未能证明存在法定或约定的免责事由。

因此，法院判决支持原告（被保险人家属）的全部诉讼请求，保险公司须支付意外身故保险金25万元。