心律失常还是冠心病？看到这个心电图，确诊变误诊！

*仅供医学专业人士阅读参考

千万不要忽略了Δ波。

撰文：小糖豆

我猜看到这个题目的您一定是一脸懵，虽然两个都是综合征，但分属于心律失常和冠心病领域，完全不 搭边 ，怎么还鉴别不清楚呢？那么通过这个病例我们来好好聊一聊。

背景

老张是当地的一名商人，平时白天忙公事，晚上忙应酬，烟酒茶不离身。虽说身体已经出现了报警——“三高”，但他从不吃药 。

第一幕：急诊

这天，老张宴请重要客户，席间一桌人吞云吐雾，推杯换盏，好不热闹，烟是一根接一根，酒是一杯又一杯，不知已到后半夜 。

这时，老张感觉胸口有点憋闷，以为是酒喝多了，赶紧泡了杯浓茶解酒，过了10来分钟，症状不但没有缓解，反而加重了 。一旁的秘书看到老张不舒服，赶紧拨打了120。

凌晨三点的急诊科，依旧是熙熙攘攘，这时120的警报声再次响起 。

救护车呼啸而至，急救人员快步将老张送入诊室，此时的老张已是面色青灰，眉头紧蹙 。随行医生跟小李说，老张胸闷已经半小时了，目前仍未缓解。

护士立即连接心电监护，体温36.5℃，心率75次/分，血压100/60 mmHg，血氧饱和度96%。小张一边询问老张的病史，一边做心电图（图1）。

图1 就诊心电图

小李拿起心电图反复斟酌，图中QRS波起始可见delta波，V1导联delta波向上提示A型预激，但V3-V5导联ST段压低明显，T波高尖。此时，肌钙蛋白结果回报——0.015 ng/m l ，在正常范围。

小李请来心内科小王医生会诊，小王询问了仍处于胸闷状态的老张，又看了看心电图，说“这应该是预激（WPW）合并de Winter，得行紧急冠脉造影检查！”。

第二幕：导管室

冠状动脉造影显示前降支（LAD）近中段动脉完全闭塞，可见血栓影。经过一番处理，最终于植入1枚支架，术后TIMI血流3级，老张症状逐渐消失。

术后心电图（图2）显示delta波仍存在，但压低的ST段和高尖的T波消失，表明没有发生急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。但矛盾的是，第6个心动周期V 1 ～V 3 导联可见病理性Q波，V 1 ～V 5 导联ST段抬高 ， 这一变化却提示急性广泛前壁STEMI 。

图2 术后心电图

第三幕：病房

术后老张被送到了CCU病房，此时的他 症状 已经 缓解 。术后 8 小时复查的肌钙蛋白I为4.57 ng/m l （参考值 <0.028 ng/m l ），结合术后心电图考虑老张是WPW合并急性广泛前壁STEMI。

1周后老张出院了，经历了这次生死时速，他看明白了很多事，决心戒烟戒酒，调整自己的工作和生活方式，按时吃药，定期复查。

故事到此告一段落，这是一个值得我们深入思考的病例。 为什么 开始 医生 会 误判 为 WPW合并de Winter？ 这就要 从两者 的心电图说起。

WPW的概述

1

定义

1930年，Louis Wolff 、 John Parkinson及Paul Dudley White首先描述了一种见于无器质性心脏病患者，表现为窦性心律下PR间期缩短并出现预激波形（delta波）的心电图，称为心室预激 ，当患者出现心动过速时，即为预激综合征 ，并将此命名为 Wolff-Parkinson-White （ WPW ）综合征 。

就本例而言，因老张未发作心动过速，应准确定义为心室预激，而不是WPW综合征。

2

心电图形成机制及其特征

心房激动可从房室结—希普系统（正路）与房室旁路两条途径同时下传心室。从正路下传的激动在房室结需经“房室传导延搁” ，从旁路下传的激动则快速而直接，先于前者到达心室，引起旁路附着处的心室肌预先除极，形成QRS波群起始部的预激波。但该激动在心室内由心肌细胞传导扩布，速度缓慢，故预激波表现得缓慢而粗钝。沿正路下传的冲动，虽到达心室晚，但在心室内传导速度快，快速除极其他部分心室肌，构成QRS波群的中、后部分。

若旁路仅引起部分心室肌预先除极，QRS波形改变较轻，称为完全性心室预激；若旁路造成全部心室肌提前除极，QRS波群宽大畸形明显，称为完全性心室预激（图3、4）。

图3 心室预激心电图特征

图4 不完全性与完全性心室预激示意图

心电图特征：（1）PR间期<0.12秒；（2）QRS波起始部可见delta波 ；（3）QRS波≥0.11秒；（4）PJ间期正常（<0.27秒） ，完全性心室预激者，PJ间期延长；（ 5）可出现继发性ST-T改变。

其实本例中需要关注的也是我们工作中最容易忽视的继发性ST-T改变。本例中老张的心电图QRS根据宽度应属于不完全性心室预激，根据上述的心电图形成机制，前半部分由房室旁路形成，后半部分由正路形成，因此继发性ST-T改变应该比较轻。

而当兴奋完全由房室旁路下传，QRS波不但宽，而且继发性ST-T改变更加明显。这 种继发性ST-T改变是源于心肌细胞兴奋传导的电极方向所致。

正常传导时，兴奋传导心室，除极自心内膜至心外膜，但复极由心外膜至心内膜，因此正常心电图QRS波与T波方向相同 。

而当出现心室传导延迟时（如心肌肥厚、室性早搏、心肌缺血、旁路前传、束支传导阻滞和室内传导阻滞等），除极自心内膜至心外膜传导时间延长，当除极信号还未到达心外膜，此时心内膜还是复极，心电图表现为QRS波与T波方向相反，这形成了所谓的继发性ST-T改变。

说到ST-T改变，我们不得不说一下de Winter综合征。

de Winter综合征的概述

该综合征主要由左前降支近端发生次全或完全闭塞引起。

心电图特征：（1）V1～V6导联ST段下移＞0.1mV（上斜型） ； （2）胸导联T波高耸并对称。除此之外还可有以下表现：（3）aVR导联J点抬高，可达0.2mV ； （4）下壁导联可出现J点下移、ST段呈上斜型压低 ； （5）QRS波时限正常或轻度延长（图5）。

图5 de Winter综合征心电图

de Winter综合征被称为急性前壁STEMI的等危症，通过术后心电图我们可以看出， 患者 虽然经过了急诊PCI治疗，仍然显示 出 部分心肌的损伤。

总结

教科书上教给我们的是典型心电图的表现，需要我们真正掌握典型心电图的特征，当不同的心电图混在一起时，我们需要迅速准确鉴别，以免延误病情。

参考文献：

[1]. Chang Q, et al. Chest Pain in a Middle-Aged Man. JAMA Cardiol. 2025, 10(2):199-200.

[2]. 张澍. 实用心律失常学（第2版）. 人民卫生出版社，2019.

[3]. 张新民. 临床心电图分析与诊断（第2版）. 人民卫生出版社，2017.

[4]. 何方田. 临床心电图精典：从分析思路到诊断规范. 浙江大学出版社, 2018.

[5]. 葛均波等. 内科学．心血管内科分册（第2版）. 人民卫生出版社, 2022.

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责任编辑：银子

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