猝死保险理赔司法裁判研究：基于四起保险纠纷二审案例的法理剖析

作者 | 郭向锋律师

导语

ZHIHENG

在人身保险和责任保险实践中，猝死理赔纠纷一直是最为复杂和争议最大的领域之一。同样是在职员工，同样是休息期间不明原因的突然猝死，且投保了类似的保险险种，为何有些案件被保险人成功获得了保险赔偿，而有些却连续遭遇败诉？司机作为雇员，猝死在车辆停车休息的非交通事故发生期间，为何意外险也能获得赔偿？其中是否存在一种普适性的裁判规律？这些问题不仅困扰着保险消费者，也是保险法律实务界关注的焦点。

本文通过对四起典型的猝死保险理赔二审案例的对比分析，即新疆生产建设兵团第十三师中级人民法院(2023)兵12民终298号某镁业公司案、新疆生产建设兵团第十四师中级人民法院(2023)兵13民终21号海龙农业公司案、广东省广州市中级人民法院(2025)粤01民终5892号某金属科技公司案以及山西省临汾市中级人民法院(2025)晋10民终1123号张某某等人身保险合同纠纷案，深入剖析司法实践中法院对猝死理赔案件的裁判标准与法理逻辑，以期为保险消费者、保险公司及法律从业者提供实务指引。

争议案件基本事实与裁判结果

四起案件均涉及雇员猝死引发的保险理赔纠纷，但裁判结果却呈现明显差异。下表概述了各案件的基本事实、保险公司拒赔理由及法院判决结果：

表：四起猝死保险理赔案件基本情况对比

通过对四起案件的基本事实梳理可以看出，事故情境具有一定相似性：均发生在休息期间，死亡原因均为猝死或不明原因死亡。然而，裁判结果却存在显著差异，其中三起案件保险公司被判承担赔偿责任，一起案件保险公司胜诉。这种差异反映了司法实践中对猝死理赔案件裁判标准的复杂性和多维性。

司法裁判标准的多维度深度剖析

1 合同解释原则的适用边界

在保险理赔纠纷中，合同解释是法院裁判的首要考量因素。四起案件均涉及对"意外事故"这一核心概念的界定，但法院采取了不同的解释方法。

文义解释与目的解释的结合：在广东省广州市中级人民法院(2025)粤01民终5892号案件中，法院认为："根据《平安雇主责任保险附加24小时意外保险（B款）条款》'承保时间范围扩展至保险期间内全天24小时且不论是否在工作期间'的约定，余某虽然在下班后猝死但属于案涉保险期间范围内全天24小时内，符合上述附加险合同的承保时间范围。"此解释严格遵循合同文义，将保障时间扩展至全天24小时，突破了传统雇主责任险的时间限制。

不利解释原则的适用：在山西省临汾市中级人民法院(2025)晋10民终1123号案件中，一审法院指出："驾乘人员意外伤害保险条款第五条第一款却将'意外'限制在'遭受交通事故'上，该条款显然为格式条款，且系变相免除保险人保险责任的条款，在被告某保险公司1未能证明向投保人予以提示和明确说明甚至送达条款的情况下，对被保险人不发生效力。"这里法院适用了不利解释原则，即在格式条款解释存在歧义时，作不利于条款提供方的解释。

专业标准与通常理解的平衡：在新疆生产建设兵团第十三师中级人民法院(2023)兵12民终298号案件中，法院采用了《GB/T 36687-2018保险术语》对意外事故的释义："指外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的导致被保险人身体受到伤害的客观事件。"并据此认定："许某在宿舍休息过程中死亡，虽然是突发的、不可预见的，但公安机关排除机械性暴力致死，其显然不是外来原因造成的，应当系自身疾病导致死亡"。此处法院优先适用专业标准，强调了"外来性"作为意外事故的必备要素。

2 举证责任分配的司法裁量

在猝死理赔案件中，举证责任分配往往是决定胜负的关键。四起案件在举证责任分配方面呈现出渐次发展的裁判理念。

初步证明与反驳举证：在广东省广州市中级人民法院(2025)粤01民终5892号案件中，法院认为："保险事故发生后，某金属科技公司及时通知了某保险广东分公司，并提供了《死亡证明》《注销证明》《非正常死亡火化通知单》《火化证明》等证据，完成了自己初步的证明义务；某保险广东分公司在接到出险通知后，未及时派员处理，亦未主张对余某进行尸体检验。因没有做尸检，无法证明余某死亡的诱因系疾病引发，亦无法排除意外致死的可能。"这一判断确立了被保险人的初步证明责任和保险公司的反驳举证责任。

证明妨碍规则的适用：在同一案件中，法院进一步阐述："某保险广东分公司因其自身的原因，导致死者余某死亡的原因不能确定，应承担举证不能的责任，不能依保险合同中的免责条款免除赔付责任。"这实际上是证明妨碍规则在保险法领域的应用，即一方因自身原因导致证据无法取得时，应承担相应不利后果。

优势证据标准的采用：在山西省临汾市中级人民法院(2025)晋10民终1123号案件中，法院认为："目前在案证据无法证明卫某某系因自身疾病死亡或具体死亡原因时，排除刑事案件可能后，推断卫某某死于意外并无不妥。"这里法院采用了优势证据标准，即在无法确证死因的情况下，基于已有证据作出可能性较高的推断。

3 因果关系认定的裁判逻辑

因果关系认定是猝死理赔案件中最具争议性的问题，四起案件反映了法院在此问题上的不同裁判取向。

相当因果关系说的应用：在广东省广州市中级人民法院(2025)粤01民终5892号案件中，一审法院指出："余某死亡前有密集的加班行为存在，根据现有证据虽无法得出加班与其猝死之间存在必然直接因果关系的结论，但根据其工作时长、加班情况以及下班后回家猝死这一过程的紧密度，并结合日常生活经验法则，该因果关系亦同样无法排除。"这里法院采用了相当因果关系说，即根据一般社会经验，某种行为在大多数情况下会导致某种结果，即认定存在因果关系。

自身疾病介入的考量：在新疆生产建设兵团第十三师中级人民法院(2023)兵12民终298号案件中，法院认为："许某在宿舍休息过程中死亡，虽然是突发的、不可预见的，但公安机关排除机械性暴力致死，其显然不是外来原因造成的，应当系自身疾病导致死亡"。此处法院将自身疾病视为死亡的直接原因，切断了其他可能的因果链条。

工作强度与猝死的关联性：在广东省广州市中级人民法院(2025)粤01民终5892号案件中，一审法院特别强调了工作强度与猝死之间的潜在关联："根据某金属科技公司提交的考勤表，余某死亡前一个月内，即2023年12月1日至12月30日，已连续工作30天，每日工作时间达10小时以上，其中有12天达12小时以上，7天长达15.5小时，平均每日工作时间长达近13小时。"法院据此认定工作强度与猝死之间存在事实上的因果关联。

4 免责条款效力的审查标准

免责条款效力是保险纠纷中的核心争议点，四起案件均涉及对此问题的深入分析。

提示与明确说明义务：在山西省临汾市中级人民法院(2025)晋10民终1123号案件中，法院强调："根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险人对格式合同中免除责任的条款负有提示和明确说明义务，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力"。这一判断确立了免责条款效力的前提条件。

免责范围的限缩解释：在广东省广州市中级人民法院(2025)粤01民终5892号案件中，法院指出："尽管《平安雇主责任保险附加24小时意外保险（B款）条款》中的除外责任中约定某保险广东分公司对因‘疾病’直接或间接导致雇员死亡的不承担赔付责任，但目前并无证据证实余某患有何种疾病导致其猝死，某保险广东分公司以疾病原因导致死亡作为除外责任的理由，缺乏事实依据"。这里法院对免责范围进行了严格限缩。

免责事项与事故原因的关联性：在新疆生产建设兵团第十三师中级人民法院(2023)兵12民终298号案件中，法院实质上认定了免责事项与事故原因之间存在直接关联，从而支持了保险公司的免责主张。

保险理赔的指导性法理共识与实务建议

1 法院裁判的法理共识

基于对四起案例的深入分析，可以发现法院在猝死保险理赔纠纷中已形成一定的法理共识：

保障优先原则：法院普遍倾向于保护被保险人利益，在合同解释、举证责任分配等方面均体现优先保障的司法理念。如广东省广州市中级人民法院(2025)粤01民终5892号案件所示，法院尽可能认定事故属于保险责任范围，确保保险保障功能的实现。

合理期待原则：法院尊重被保险人对保险保障的合理期待，不局限于合同文字的表面含义，而是探究当事人真实意图和合同实质目的。如在山西省临汾市中级人民法院(2025)晋10民终1123号案件中，法院认为驾乘人员意外险的目的在于保障驾乘人员的安全，不应过分局限于"交通事故"这一表面要求。

公平原则：法院在裁判中注重实质公平，避免因严格遵循合同条款而导致明显不公的结果。如在广东省广州市中级人民法院(2025)粤01民终5892号案件中，法院考虑到雇员长时间高强度加班的事实，尽管无法确证因果关系，仍判决保险公司承担赔偿责任。

2 对保险人的建议

基于法院裁判趋势，对保险公司提出以下风险防控建议：

条款设计的合理性：保险条款设计应公平合理，避免设置与通行的医学诊断标准不符的理赔条件。诊断标准、免责范围等条款应与医学发展同步，避免设置滞后或不合理的理赔条件。

提示说明义务的履行：对免责条款、理赔条件等格式条款，须以显著方式（如加粗、黑体）提示，并主动解释其含义和法律后果，否则相关条款可能被认定为无效。在互联网保险业务中，在续保环节必须通过弹窗提示、勾选确认等方式履行必要的健康询问义务。

理赔处理的审慎性：事故发生后应及时介入调查，如需尸检应主动提出并说明必要性，避免因自身原因导致死因无法查明而承担不利后果。保险公司应增强风险防范意识，在产品设计上更具针对性。

3 对投保人及受益人的建议

为有效维护自身权益，投保人及受益人应注意以下事项：

投保阶段的审慎义务：投保前务必阅读保险合同，重点关注"免责条款""诊断标准""理赔条件"等内容，特别是加粗、黑体等显著标注的条款。对专业术语或模糊表述，应要求保险公司书面解释，并保留沟通记录。

事故后的证据保全：保险事故发生后，应及时通知保险公司并保全相关证据。若发生保险事故，及时保存病历、诊断证明、检测报告等材料，确保符合合同约定的形式要求。同时，应通过正规途径购买保险，规范用工行为，及时报险。

维权途径的选择：当遇到不合理拒赔时，要主动维护自身权利，在投保时一定要认真阅读合同内容，不能马虎。必要时可向相关监管部门投诉，或通过诉讼方式寻求司法救济。

4 对律师同业的建议

作为法律实务工作者，律师在处理此类案件时应注意以下策略：

全面收集证据：不仅要关注死亡直接原因的证明，还要注重收集工作环境、工作强度、考勤记录等间接证据，为因果关系认定提供支持。如在广东省广州市中级人民法院(2025)粤01民终5892号案件中，考勤记录成为认定因果关系的关键证据。

精准适用法律：熟练掌握《保险法》及其司法解释、《健康保险管理办法》等相关规定，特别关注关于格式条款解释、举证责任分配、免责条款效力等方面的特殊规定。例如，《健康保险管理办法》第二十二条规定："保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。"

灵活运用法理：在缺乏明确法律依据的情况下，应灵活运用公平原则、合理期待原则等保险法基本法理，说服法院采纳对被保险人有利的观点。如在山西省临汾市中级人民法院(2025)晋10民终1123号案件中，律师成功主张保险公司未尽明确说明义务，免责条款不产生效力。

结论

通过对四起猝死保险理赔二审案例的深度剖析，可以得出以下结论：

首先，猝死能否获得保险赔偿，不取决于死亡的形式是否为"猝死"，而在于事故是否符合保险合同约定、保险公司是否履行提示说明义务、举证责任如何分配以及因果关系是否得到认定等多重因素的综合判断。

其次，法院在审理此类案件时，呈现出保障优先、尊重合理期待和追求实质公平的价值取向，在合同解释、举证责任分配等方面均倾向于保护被保险人利益，强调保险制度的风险保障功能。

再则，保险理赔纠纷的裁判结果，表面上看似乎存在矛盾，实则蕴含着法院在尊重合同约定、平衡双方利益、合理分配举证责任等方面的系统化裁判逻辑。这种逻辑旨在克服保险合同的信息不对称和交涉能力不对等，实现法律的实质正义。

最后，对于保险行业而言，应当重新审视保险条款设计的合理性，摒弃通过严苛定义和免责条款规避责任的短期行为，回归保险风险保障和社会治理的本源，在追求经济效益的同时兼顾社会责任。

在人口结构变化、工作强度增加的社会背景下，猝死保险理赔纠纷可能进一步增多。希望通过本文的分析，能够为保险消费者、保险公司及法律从业者处理类似纠纷提供有益参考，共同促进保险市场的健康发展和保险法律的完善进步。

作者简介

郭向锋

知恒律师事务所高级合伙人、保险理赔法律事务中心主任

广东省律师协会不良资产处置法律委员会秘书长、优秀委员代理的案件多次被《南方日报》、《南方都市报》、《腾讯新闻》等媒体报道。郭向锋律师团队专业处理保险拒赔案件，根植深圳、服务全国。

专业领域：

终本执行、保险拒赔

本文及其内容为知恒律师分享，仅为交流目的，不代表律所或律师出具的法律意见、建议或决策依据。