当医生认可却遭保险拒赔，患者该如何自救？

"我的儿子被诊断为先天性巨细胞病毒（CMV），这是一种可能导致听力损失的病毒。根据这个诊断结果，他需要在10岁之前每几个月进行一次常规听力测试。我联系你们是想知道我儿子的听力测试为什么没有被我们的保险覆盖，以及我们为什么需要为此支付费用。”

- 安娜·德伊彻，29岁，来自明尼苏达州，写关于她的婴儿儿子贝克汉姆

安娜·德伊彻花了很多时间和精力来弄清楚为什么她的索赔被拒绝。

贝克汉姆的听力筛查属于预防性护理，法律规定这类测试应该由保险覆盖。每次听力测试大约花费他们350美元的自费。在这些账单和贝克汉姆的其他医疗费用之间，这个家庭的两张信用卡都达到了上限。

“一切都立即转向偿还那笔债务，”德伊彻说。

有时，她感到压力很大，因为儿子的医疗需求和工作要兼顾。德伊彻说，当她的保险公司不断拒绝她支付听力测试费用的请求时，她感到无从应对。

没有人想花时间与他们的健康保险公司斗争。许多人觉得自己没有知识或精力去做这件事。但是，如果像德意志先生一样，你被拒绝了预防性服务，这可能是值得一试的。

这里有一些小贴士——就像大卫用弹弓和石头对抗巨人一样，帮助你面对医疗保险的挑战：

1. 检查你的保险计划文件

阅读你的保险计划文件以确认治疗或服务是否被覆盖。留意任何排除条款或限制。德意志先生的计划文件中说听力测试不在保障范围内。但是，即使某项受欢迎的福利被排除，这也不一定是终点。

2. 这项服务算不算预防性服务？

许多类型的预防性护理在《平价医疗法案》下应该是无需额外费用的。如果你接受了推荐的预防性筛查，并且拥有私人保险，包括通过《平价医疗法案》市场购买的保险，在服务时不应该有共付额，之后也不应该收到账单。少数保险计划是“祖父条款”的，这意味着你可能没有与《平价医疗法案》提供的相同权利和保护。请咨询你雇主的人力资源福利经理确认。

html

一位医生建议对德意志夫妇的婴儿进行定期听力筛查，healthcare.gov 上的列表显示，这项服务应被视为预防性措施，并且应该由保险覆盖。但乔安·沃尔克，一位保险专家和乔治城大学的研究教授，表示现实生活往往与法律要求不符。

沃尔克说：“这实际上就是每个人在提供服务和保险计划方面都要尽量做到最好，真正理解和遵循应该覆盖的内容。”

3. 分析拒绝的原因

如果您的保险被拒绝，您需要知道原因。健康保险公司必须解释每一次拒绝。拒绝信或您的福利说明中应说明拒绝的原因，可能是覆盖排除、不正确的编码，或是服务被认为不必要的医疗。要跟进并询问拒绝的具体细节和所依据的标准，同时请求福利说明。然后利用这些信息提出上诉，确保解决拒绝的原因。

4. 提交上诉

有一些步骤需要了解，但您不需要是律师也能搞明白。通常有一个上诉表格需要填写。访问您的保险公司网站，查看您的福利说明，或拨打保险公司电话询问如何开始。这个过程通常包括写一封信，说明您为什么不同意拒绝。包括任何支持您案件的医疗记录或检测结果，以及一份显示该服务是覆盖的预防性服务的联邦指南副本。如果可以的话，请让您的医生写一封信，解释为什么这项服务是预防性和必要的。

您的保险公司有30到60天的时间来回应，具体时间取决于您的州和健康计划。如果您的上诉被拒绝，别气馁，可以再试一次。有些人在第二次尝试时成功了。

如果您的上诉第二次被拒绝，您可以请求进行一次外部医疗复审。这个过程由医疗专业人员负责，他们的目标是做出公正的决定。例如，在加利福尼亚州，许多健康计划受加州管理医疗保健部的管辖。

该部门负责人玛丽·渡边表示：“在2023年，72%的健康计划成员向我们提出并申请了独立医疗审查，最终获得了他们请求的服务。”

请注意截止日期。您提交上诉的时间应在您的福利说明中。根据法律，您的保险公司必须接受外部审查的结果。

5. 向人力资源部门寻求帮助

如果您通过工作获得保险并遇到障碍，请考虑给人力资源部门发送电子邮件。人力资源部门与保险公司有联系，而您可能没有，这可能会为您节省拨打保险卡背面800号码的时间。从法律上讲，人力资源部门没有义务提供帮助，覆盖健康服务可能不符合您雇主的财务利益。不过，把您为保险上诉准备的文件发给人力资源部门，可能会促使他们让保险公司重新考虑。

“雇主提供福利的主要目的是吸引和留住优秀员工，对吧？”沃尔克说。

向人力资源部门提出请求，可能是让公司在下次修订健康计划时覆盖治疗或服务的途径，朗达·巴克霍尔茨说，她是一位为企业提供医疗账单咨询的顾问。

她说，消费者可以快速在线搜索，看看所在地区的其他大型保险公司是否提供所需的医疗服务。巴克霍尔茨说，这些信息可以为你提供杠杆。

德意志去人力资源部门寻求帮助。最终，她的雇主表示在当前计划年度内为贝克汉姆宝宝的听力测试承担费用。德意志的雇主有一个自筹资金的计划，这使得公司能够定制福利。最终决定将听力测试作为所有员工的标准福利。

“这就像一团始终悬在我头上的乌云，所以当它突然被驱散时，感觉不真实。我之前从未因为这样的事情去找过人力资源。我甚至不知道这还是个选项，”德意志说。