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授权委托书

委托人基本信息

姓名：________ 性别：____ 出生日期：________

身份证号：_________ 联系电话：________

住址：__________________

（法人或其他组织需补充：单位名称：________ 统一社会信用代码：________ 法定代表人：________ 职务：________）

受托人基本信息

姓名：________ 性别：____ 出生日期：________

身份证号：________________ 职业：________

联系电话：________ 住址：____________

（若为律师代理，需补充：执业证号：________ 所属律所：________）

委托事项

委托人因_________（如：不服XX行政机关的XX行政处罚决定/处理XX合同纠纷等），现委托受托人作为代理人，代为办理以下事项：

□ 提起行政复议/诉讼

□ 出庭参加庭审/听证

□ 签收法律文书

□ 调查取证

□ 和解、调解

□ 其他：________________（需具体说明）

代理权限（请勾选并补充）

▢一般代理：程序性权利（如提交材料、参与庭审等）

▢特别授权（需逐项列明）：

□ 承认、放弃、变更诉讼/复议请求

□ 签署和解协议

□ 代收赔偿款项

□ 其他实体权利：________________

转委托权：▢ 允许 ▢ 禁止

委托期限

自________年____月____日起至________（可选择"本案终结之日"或具体截止日期）。

其他约定

1、文件送达地址：_______________

2、受托人需每月向委托人书面报告进展

签署栏

委托人（签字/盖章）：________

日期：________

受托人（签字）：________

日期：________

（自然人委托人建议加按指印，法人需加盖公章）

注意事项：

1、涉及财产处分的，需明确金额限制（如"单笔不超过XX万元"）

2、诉讼/行政复议需在提交时附委托人身份证复印件

3、涉外委托需经公证及认证

4、特别授权事项建议用加粗/下划线重点标注

提示：不同机构（如法院、行政机关）可能有特定格式要求，使用前请确认。如需解除委托，应书面通知受托人及相关单位。