日间手术ERAS的麻醉管理进展

在外科微创化与麻醉精准化发展的驱动下，日间手术呈现出显著的增长与普及趋势，已成为择期手术的重要选择。将加速康复外科（ERAS）理念系统性地应用于日间手术，构成了现代围术期医学的核心议题之一。

ERAS的成功实践，核心在于将一系列循证医学措施贯穿于围术期始终。在日间手术中，这一理念被精准聚焦于：确保安全前提下的快速舒适康复与当日出院。一个结构化的ERAS方案应构筑于五大核心支柱之上：充分的术前教育与机体优化、多模式阿片类药物节俭镇痛与PONV预防、规范的静脉血栓栓塞与感染预防、术中生理稳态（核心体温与血容量）的维持，以及术后早期经口进食与下床活动。这一切对麻醉医师的角色提出了更高要求，亟需其从传统的“术中管理者”转型为“围术期医师”，并在多学科团队中承担主导作用。

围术期阶段

核心干预措施

术前

预康复

患者教育与预期管理

碳水化合物负荷与个体化禁食

术中

多模式PONV与感染预防

维持生理稳态（正常体温与血容量）

短效麻醉药物（如丙泊酚TIVA）± 脑电监测（pEEG）

术后

早期下床活动

早期经口进食

多模式长效镇痛

术前管理

术前阶段是ERAS流程的首要环节与基石。除常规风险评估外，充分的术前咨询与教育对于设定合理预期、减轻患者焦虑、提升治疗依从性至关重要。Kiran等于2022年证实，在经过严格筛选的患者群体中实施日间结直肠手术安全可行。值得注意的是，尽管指南明确推荐缩短术前禁食时间，但临床实践中禁食时间过长的现象仍普遍存在，反映出指南与实践之间存在脱节。当前共识建议在择期手术前2小时口服碳水化合物饮品，以缓解口渴与饥饿感。一项随机对照试验进一步证实，日间手术前2小时摄入200 mL碳水化合物溶液，并不会引起术中胃容量显著增加。此外，针对存在营养不良等脆弱因素的患者，将预康复理念引入日间手术的候选人群，或许是改善其远期预后的一条新途径，尽管其具体实施方案与确凿效益尚待更多研究予以证实。

术中管理

术中管理是决定ERAS方案实施成效的核心环节。

1、术中维持正常血容量有助于减轻术后口渴、恶心、呕吐及头晕等症状。日间手术中常使用平衡晶体液进行容量管理；有研究指出，补充5%葡萄糖溶液亦可有效降低术后恶心呕吐（PONV）发生率。此外，ERAS方案强调术中体温管理，一项随机对照试验表明，术前加温可显著提升门诊手术患者的舒适度与满意度。

2、麻醉方式与药物选择：全凭静脉麻醉因其明确的止吐作用而被多项ERAS指南列为推荐方案。近年来，新型苯二氮卓类药物瑞马唑仑因其器官非依赖性代谢特性及对血流动力学影响较小，在合并血流动力学风险的患者中显示出独特优势；其与特异性拮抗剂氟马西尼联用，可实现快速、可控的苏醒过程。然而，瑞马唑仑与丙泊酚在日间手术具体人群中的优选策略，仍有待进一步研究明确。

3、麻醉深度监测与闭环输注：采用脑电双频指数等脑功能监测手段，有助于避免麻醉过深，促进术后苏醒。闭环靶控输注系统能够实现麻醉深度的精准调控，初步研究表明其可有效缩短出院时间并降低麻醉药物用量。尽管该系统可能增加部分成本，但其在提升麻醉管理质量与效率方面具有重要潜力。

4、PONV的防治：PONV仍是导致日间手术出院延迟及再入院的主要原因之一。对于高危患者，应实施多模式预防策略，联合应用作用机制各异的药物，如5-HT3受体拮抗剂、地塞米松及NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）等，其止吐效果显著优于传统双药方案。

5、多模式镇痛：多模式镇痛是日间手术ERAS体系的基石，其策略主要包括以下方面：

（1）区域麻醉技术：虽能有效缓解手术应激与疼痛，但需高度关注单次神经阻滞后可能出现的“反弹痛”。研究显示，使用长效罗哌卡因可能较中效甲哌卡因引发更显著的反弹痛及后续阿片类药物消耗。因此，在选择局部麻醉药时，应综合权衡阻滞持续时间与反弹痛风险，而非单纯追求长效阻滞。

（2）辅助镇痛药物：非甾体抗炎药、COX-2抑制剂和对乙酰氨基酚为常用基础用药。低剂量氯胺酮、右美托咪定及术中单次静脉注射美沙酮等非阿片类药物，作为阿片节俭策略的重要组成部分，其在日间手术中的应用证据日益丰富。其中，美沙酮因兼具长效μ阿片受体激动及NMDA受体拮抗的双重机制，有望为术后提供更持久的镇痛效果。

术后管理

术后管理需聚焦于消除出院障碍

1、最大限度减少导尿管与伤口引流管的使用，可降低由导管相关疼痛、感染、活动延迟等导致的再入院风险，因此其是ERAS方案的关键原则之一。椎管内麻醉患者尿潴留发生率可达7.5%。一项针对日间非骨科手术的荟萃分析显示，使用2-氯普鲁卡因或低剂量布比卡因行脊麻时，尿潴留发生率最低，首次排尿时间也最短。

2、早期活动是促进出院的关键。在椎管内麻醉或周围神经阻滞后，应选择运动功能恢复快的局麻药策略（如2-氯普鲁卡因或低剂量布比卡因），以避免运动阻滞延迟影响下床。

3、PONV的延续防治：确保患者能够耐受口服液体和药物，是实现平稳过渡到家庭护理的前提。

审核与持续质量改进

ERAS方案的成功并非一劳永逸，必须建立持续的审核与反馈机制。ERAS的获益呈“剂量依赖性”，当方案依从性超过75%-90%时，患者结局改善最为显著。利用实时交互式仪表板进行监测，已被证明是可行且有效的管理工具。这提示国内中心在推行ERAS时，应同步建立审计系统，识别执行中的薄弱环节，从而实现持续质量改进。

总结

随着外科微创化与麻醉精准化的持续进步，日间手术ERAS方案已能够有效应对日益增长的门诊手术需求，并在成本效益与患者结局方面展现出显著优势。在这一进程中，麻醉医师的核心作用日益凸显，其角色已从传统的术中管理延伸至围术期全程，尤其在个体化镇痛方案制定、系统性止吐预防以及麻醉技术优化等方面发挥关键作用，直接关系到患者的康复质量与出院效率。

我们强调，应始终秉持以患者为中心的管理原则，在追求效率的同时，充分考虑脆弱或高危人群的特殊需求，实施差异化策略。具体而言，丙泊酚全凭静脉麻醉因其明确的复苏优势与止吐效果，可作为首选的麻醉维持方案；靶控输注联合脑电监测虽在一定程度上增加成本，但对于精准麻醉管理与术后快速恢复具有重要价值；而瑞马唑仑、环丙酚等新型药物虽在特定患者中潜力显著，其最佳适应人群仍需进一步通过对照研究予以明确。

为实现ERAS方案的持续优化与规范落地，建立统一的核心结局指标体系并引入实时审计与反馈机制，将是未来质量改进的关键方向。