不同类型的发作性高血压，应该选择哪种降压药物？

发作性高血压是指数分钟内血压急剧升高，在规范测量血压的前提下，收缩压≥160 mmHg和/或舒张压≥100 mmHg；或与原日常血压相比，收缩压增幅≥40 mmHg和/或舒张压增幅≥20 mmHg并伴有临床症状的一种现象。

表1 发作性高血压的病因和诱因

危急重症引起的发作性高血压

1.急性冠脉综合征（ACS）

积极治疗原发病、维持生命体征稳定；ACS发生后的最佳血压目标仍有争议，血压控制以降低心脏后负荷并不增加心率、减少心肌氧耗、同时不影响冠状动脉灌注为主。

降压靶目标：收缩压＜130～140 mmHg，避免舒张压＜60 mmHg。对于慢性高血压患者、老年合并症较多的患者，血压靶目标应个体化。

降压药选择：首选静脉泵入硝酸酯类，如无禁忌，可联合β受体阻滞剂（βB）、钙通道阻滞药（CCB）、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）/血管紧张素受体阻滞药（ARB）等。不建议单独使用硝普钠，避免冠状动脉窃血。

2.急性心力衰竭（AHF）

在控制心力衰竭的同时积极降压治疗，在维护重要器官灌注的前提下，推荐在初始1 h内平均动脉压（MAP）的降低幅度不超过治疗前水平的25%。

降压靶目标：目标收缩压＜140 mmHg，不低于120/70 mmHg。

降压药选择：首选静脉注入襻利尿剂，推荐联合扩血管药物：硝酸酯类、硝普钠和重组人利尿钠肽。在临床状况稳定后，无禁忌情况下，逐步启用口服药物：βB、ACEI、ARB、血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。

3.急性主动脉夹层（AAD）

降压靶目标：在保证组织灌注的前提下，尽可能降低血压水平，推荐收缩压维持在100～120 mmHg，心率降至50～60次/min。

降压药选择：推荐首选静脉用βB（如艾司洛尔）或α肾上腺素受体阻滞剂（如乌拉地尔）。如果血压水平仍未得到控制，在充分使用βB的基础上，可联用血管扩张剂：硝普钠、尼卡地平和非诺多泮等。βB不适用时，可应用非二氢吡啶类CCB控制血压，兼顾控制心率及抑制心肌收缩力。病情稳定后也可酌情应用二氢吡啶类CCB、RAAS抑制剂口服协同降压。

4.急性脑卒中

表2 不同类型急性脑卒中患者高血压的降压目标与药物选择

5.高血压脑病（HE）

降压靶目标：保证脑血流灌注的前提下，静脉输注药物，第1小时内将MAP降低20%～25%，初步降压目标为160～180/100～110 mmHg。

降压药选择：推荐尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮等，可以联合使用脱水降颅压药甘露醇、利尿剂，口服降压药可在停止静脉降压药后8～24 h开始。避免使用可乐定。

6.急性重度支气管哮喘（ASA）

降压靶目标：积极解除气道阻塞，控制支气管痉挛后，推荐收缩压＜130 mmHg。

降压药选择：降压药物推荐硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔等。发作期间禁用βB，可促使支气管平滑肌收缩，加重哮喘发作。慎用ACEI类药物，其可提高支气管黏膜的敏感性，可能加重哮喘发作。推荐可选二氢吡啶类CCB类药物口服降压治疗，可减少支气管平滑肌收缩，部分诱导轻度支气管扩张，可联合ARB、利尿剂等。

7.癫痫发作和癫痫持续状态（SE）

降压靶目标：需根据病因确定血压目标值。

降压药选择：癫痫发作控制后，血压水平仍高，推荐给予尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔控制血压。如果患者合并慢性持续性高血压，推荐使用ARB，有利于降低癫痫的发病率。

表3 危急重症致发作性高血压的降压目标及药物选择

注：急性脑卒中内容见表1。

表4 部分静脉降压药物的使用方法、起效和持续时间及常见副反应

其他情况引起的发作性高血压

1.嗜铬细胞瘤危象

降压靶目标：目前没有明确的降压目标和降压速度。

降压药选择：治疗首选静脉泵入α受体阻滞剂，如酚妥拉明、乌拉地尔，也可选择尼卡地平、硝普钠。同时大量补液以纠正低血容量，密切监测患者的血压和其他血流动力学指标，以评估病情和治疗效果。当高血压危象被控制，病情平稳后，推荐除头颈部副交感神经性嗜铬细胞瘤（PGL）和分泌多巴胺的PGL外，其余患者应口服α受体阻滞剂做术前准备，包括酚妥拉明、酚苄明、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪和乌拉地尔。合并心动过速和心律失常时可以联合应用βB。在未用α受体阻滞剂之前，不应先用βB，以免发生急性心功能不全。如治疗后血压未能控制，再加用CCB。

2.阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）

解除气道阻塞后，对于非持续性高血压患者，不建议长期降压药治疗。对于持续性高血压患者，常用降压药均可选用，慎用中枢降压药。MRA可改善OSA的严重程度并降压。高选择βB和有血管扩张作用的第三代βB的应用，可能有较好的降压作用。SGLT2i可显著降低OSA合并糖尿病患者的夜间血压。

3.泌尿系统疾病及血液透析

血液透析时发作性高血压：急性期可选用静脉输注药物降压，如硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔等。可联合降压药口服，推荐CCB、βB，控制不佳可联合ACEI、ARB、ARNI、MRA、α受体阻滞剂、血管扩张剂和中枢降压药。双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI/ARB/ARNI，以免肾功能恶化。

4.药物与发作性高血压

药物相关的高血压最常见的原因是长期服用降压药的突然停药。几乎所有类型的降压药的突然停用可能会发生“反跳现象”，尤其是βB、中枢性降压药，如可乐定。当可乐定与βB长期联用时，骤然停药，血压更易增高。

可引起发作性高血压的药物种类较多，主要的分类、常见药物以及简单的升压机制见表5。而一些毒品戒断、酒精戒断也可引起血压的骤然增高。治疗建议增强服药依从性；科学合理地停用、减量或调整致血压波动药物，调整药物剂量以减轻相关副作用，对于不能停用或调整的药物，根据其升压机制，个体化选择降压方案。

表5 引起发作性高血压的常见药物、升压机制

文献索引：国家卫生健康委高血压诊疗研究重点实验室学术委员会. 发作性高血压临床诊治专家共识[J]. 中华高血压杂志, 2025, 33(9): 805-818.

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