贵州
门诊/住院比例、起付线全解析
在北京看病，医保能报多少？职工医保和城乡居民医保有啥区别？本文结合2025年最新政策，从门诊报销、住院报销、关键注意事项三方面，帮你快速理清北京医保报销规则，看完再也不用为“怎么报、报多少”发愁！
一、职工医保：门诊无封顶，退休人员待遇更优
适用人群：在职职工、退休人员（含灵活就业人员缴纳职工医保）
（一）门诊报销：社区医院报销比例最高
【表格】
人员类型 起付线（年累计） 2万元（含）以下 2万元以上 封顶线
在职职工 1800元 社区医院90%，其他定点70% 所有定点60% 无封顶
退休（70岁以下） 1300元 社区医院90%，其他定点85% 所有定点80% 无封顶
退休（70岁以上） 1300元 社区医院90%，其他定点90% 所有定点80% 无封顶
举例：在职职工小李，在社区医院门诊花费3万元。
• 起付线1800元自付，剩余28200元按比例报销：
• 2万元部分：20000×90%=18000元（报销）；
• 2万元以上8200元：8200×60%=4920元（报销）；
• 总报销：18000+4920=22920元，自付7080元。
（二）住院报销：按医院等级和费用分段，退休人员比例更高
起付线：第一次住院1300元，第二次及以后每次650元（年累计）。
【表格】
费用区间 在职职工（一级/二级/三级医院） 退休人员（一级/二级/三级医院）
1300元-3万元 90% / 87% / 85% 97% / 96.1% / 95.5%
3万元-4万元 95% / 92% / 90% 98.5% / 97.6% / 97%
4万元-10万元 97% / 97% / 95% 99.1% / 99.1% / 98.5%
10万元-50万元 各级医院均85% 各级医院均90%
封顶线：50万元/年（含大病保险）。
举例：退休职工张大爷在三级医院第一次住院，总费用12万元。
• 起付线1300元自付，剩余118700元按比例报销：
• 1300-3万元（28700元）：28700×95.5%≈27409元；
• 3万-4万元（1万元）：10000×97%=9700元；
• 4万-10万元（6万元）：60000×98.5%=59100元；
• 10万-12万元（2万元）：20000×90%=18000元；
• 总报销：27409+9700+59100+18000=114209元，自付5791元。
二、城乡居民医保：基础保障覆盖广，门诊有封顶线
适用人群：未参加职工医保的老年人、学生儿童、劳动年龄内居民等。
（一）门诊报销：起付线低，封顶5000元
• 起付线：100元/年（年累计）。
• 报销比例：一级医院55%，二级/三级医院50%。
• 封顶线：5000元/年。
举例：学生小明在二级医院门诊花费8000元。
• 起付线100元自付，剩余7900元按50%报销：7900×50%=3950元，但受封顶线5000元限制，实际报销3950元，自付4050元。
（二）住院报销：学生儿童起付线更低，封顶25万元
【表格】
人群 起付线（第一次住院） 报销比例（一级/二级/三级医院） 封顶线
老年/劳动年龄内居民 一级300元、二级800元、三级1300元 80% / 78% / 75% 25万元/年
学生/儿童 一级150元、二级400元、三级650元 80% / 78% / 75% 25万元/年
注：第二次及以后住院起付线减半（如老年居民第二次住三级医院，起付线为1300×50%=650元）。
举例：老年居民李阿姨在三级医院第一次住院，总费用5万元。
• 起付线1300元自付，剩余48700元按75%报销：48700×75%=36525元，自付13175元。
三、关键注意事项：起付线/封顶线规则+断缴风险
1. 起付线/封顶线计算：按自然年度（1月1日-12月31日）累计，医事服务费不计入。
2. 断缴影响：
• 次月起无法报销，断缴超3个月需重新参保并等待3-6个月恢复待遇；
• 影响社保连续缴费年限（如购房、摇号需连续社保记录）。
3. 离职续缴：离职后可通过灵活就业或第三方机构代缴（如@才朔社保），避免断缴。
总结：职工医保VS城乡医保怎么选？
• 职工医保：缴费高（由单位和个人共同缴纳），报销比例高、门诊无封顶，适合在职人员和退休后有稳定待遇需求者。
• 城乡医保：缴费低（年缴几百元），报销比例适中、覆盖基础医疗，适合学生、老人、自由职业者等。
无论哪种医保，按时缴费是关键！转发收藏这份报销指南，就医报销不踩坑～
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（注：政策如有调整，请以北京社保局最新通知为准。离职续缴社保可私信@才朔社保 咨询。）
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