日本医改30年血泪史：看病便宜了，医疗却快崩了

昨天晚上，我和几位医生朋友围坐在一起，茶过三巡，话题不自觉地聊到了日本医改。作为同样身处东亚、面临人口老龄化挑战的国家，日本那长达 30 年的医改历程，像一本厚重的书，翻开来满是值得琢磨的故事。几个人你一言我一语，越聊越有感触，最后我们达成了一个共识：日本为应对老龄化推进的医改，算不上失败，但终究难言成功。可恰恰是这份 “不完美”，给我们留下了太多值得借鉴的经验。

故事要从上个世纪 70 年代说起。那时的日本，经济正乘着高速增长的东风一路向前，医疗体系也随之迎来了黄金时代。财政口袋鼓起来的日本政府，在 1973 年放出了一个重磅政策 —— 对 70 岁以上老人实行全免费医疗。高药价、高报销、高福利，这样的政策让整个医疗行业都沉浸在乐观的氛围里。医生成了绝对的高收入群体，出门受人尊敬，收入让人羡慕；医药企业的利润节节攀升，生产线连轴转都赶不上需求；医院更是门庭若市，一派繁荣景象。那时候的日本人，大概从未想过，这样的好日子会有到头的一天。

转折发生在 80 年代初。随着日本经济泡沫轰然破灭，财政收入像坐了过山车一样急转直下。更棘手的是，人口老龄化的浪潮悄然而至 ——1980 年左右，日本 65 岁以上老人比例已经突破 10%，正式迈入老龄化社会。医疗支出像一块不断膨胀的石头，压得医保基金喘不过气。到了 1991 年，仅药品支出就达到 6.5 万亿日元，占了医保基金的三分之一还多。政府算了一笔账，要是再不控制，十年后医保基金的缺口会翻倍，甚至可能拖垮整个财政。控费，成了日本政府迫在眉睫的任务。

和大多数国家的选择一样，日本政府首先把目光投向了药价。1991 年，一道政令下来：所有药品，哪怕是刚研发出来的创新药，都必须无差别下调 5% 以上。接下来的十年里，药价一降再降，累计降幅达到了 45%。效果确实立竿见影，十年间累计节约了 15 万亿日元的医保支出，医保基金的压力暂时得到了缓解。可谁也没料到，这把 “砍价刀” 也砍伤了医药行业本身。药企利润大幅缩水，从之前的 12% 骤降到 3%，不少小药企扛不住压力纷纷破产；研发投入直接减半，原本充满活力的创新市场，一下子陷入了绝境。

本以为降下药价就能稳住局面，可 1993 年，日本经济进一步下滑，失业人数激增，很多人连医保都缴不起了。那一年，日本医保基金首次出现超千亿日元的赤字。政府这才意识到，只靠降药价远远不够。1994 年，新的控费措施上线 —— 医保定额制，也就是后来被很多国家借鉴的 “DRG” 制度，简单说就是按病种定报销金额，医院要是花超了，就得自己承担。1995 年，又推出新的医师评审制度，医生的绩效直接和控制医疗支出挂钩，同时严格推行分级诊疗，小病必须先去小医院，转诊后才能去大医院，就是为了减少大医院的开销。

起初，这些措施看起来效果不错。从 1996 年到 2003 年，日本医疗费用年均增长率被稳稳控制在 2% 以内，医保基金总算是保住了 “底裤”，没出现穿底的危机。可平静之下，新的问题正在悄然滋生。

首当其冲的是公立医院。DRG 制度没充分考虑到老年人病种复杂、住院周期长的特点，实际治疗费用常常超过定额，医院只能自己贴钱。时间一长，全国四分之三的公立医院都陷入了持续亏损的困境。医生的日子也不好过，收入一年比一年低，一个工作十年的主治医师，年收入降到了 400 万到 500 万日元，换算成人民币也就 20 到 25 万元。要知道，在日本这样的高消费国家，这样的收入根本留不住人。于是，大量高水平医生跳槽去了私立医院，还有不少人干脆移民到国外执业，十年间近万名医生流失，医疗人才缺口越来越大，医疗质量也跟着直线下降。

为了减少亏损，医院开始想尽办法压缩成本，采购最低价的药品成了普遍选择。直到 2000 年，“绿十字事件” 的爆发，彻底撕开了低价药背后的隐患。日本最大的血制品生产商绿十字公司，为了降低成本，长期使用未经灭活处理的血液原料，导致超过 1600 名患者感染 HIV，案发时已有 600 多人不幸离世。这起事件在日本引发了轩然大波，民众愤怒不已，舆论压力下，日本政府不得不宣布终止 DRG 制度，同时对全国药品质量展开彻底清查。

这三十年的医改，日本虽然基本实现了医保全覆盖，商业保险也有了一定发展，但留下的问题却一大堆：公立医院亏得越来越多，临床医生走了一茬又一茬，医疗人才流失严重；医院为了省钱，用廉价药、减诊疗项目，医疗服务质量大打折扣；医患矛盾越来越尖锐，1998 年的 “表参道爆炸案”，造成 21 名医生死伤，把医患之间的紧张关系推到了顶点；曾经领先世界的药企，研发能力一落千丈，全球新药份额从 29% 跌到不足 5%；就连分级诊疗，也出过让人痛心的事 —— 大 S 在日本三次求诊被拒，最终不幸去世，这事儿也让外界看到了日本分级诊疗制度的漏洞。

聊到这儿，一位医生朋友叹了口气：“日本医改就像一面镜子，能照见我们自己医疗体系的优点和不足，也能帮我们想清楚未来的路该怎么走。” 大家你一言我一语，梳理出了几条实实在在的启示。

首先，控费和质量得兼顾。就像硬币的两面，光想着省钱，把成本压到极致，反而会适得其反。就像日本那样，为了降成本用了不合格的血液制品，最后酿成悲剧，得不偿失。所以控费的同时，必须建立一套严格的药品质量监管体系，完善检测标准，尤其是对仿制药，不能只看价格不看疗效，得让老百姓用上既便宜又安全的药。还好，今年我们的药品集采已经有了一些积极的改变，这是个好开头。

其次，医生待遇太关键了。日本那么多医生流失，说到底还是收入太低，看不到希望。一个国家的医疗水平，全靠高素质的医疗人才撑着。要是医生连自己的生活都没保障，哪还有心思钻研技术、服务患者？所以得提高医生的薪酬福利，让他们有安全感、有获得感，愿意留在岗位上，这样才能给老百姓提供更好的医疗保障。

再者，分级诊疗得真正落地。日本的分级诊疗走了弯路，但也给我们提了醒。现在我们国家也在大力推分级诊疗，可效果还不够理想 —— 大家不管大病小病，都往大医院跑，大医院挤得像菜市场，基层医院却门可罗雀。其实不是老百姓不想去基层，而是基层医疗机构的技术、设备跟不上，让人不放心。所以得加大对基层医疗的投入，提升诊疗水平和服务质量，更重要的是重建患者对基层医疗的信任，让大家愿意就近看病，这样才能真正缓解大医院的压力。

还有，药企的合理利润不能忽视。药品研发是个烧钱又耗时的活儿，要是一味压价，把药企的利润空间挤没了，谁还愿意投入研发创新药？长期下来，最终受影响的还是老百姓。所以控制药价没问题，但不能搞 “唯低价论”，得给药企留足合理的利润，鼓励他们研发新药。同时，对于国内已经有很多同类产品的，要慎重审批新的申请，避免内卷式竞争，让药企能把精力放在创新上。

另外，医患信任得重新建立。日本医改期间医患矛盾激化，很大一部分原因是政策宣传不到位，老百姓对改革不理解，最后把怨气撒到了医生身上。我们得吸取这个教训，加强医改政策的宣传解读，让老百姓明白改革的目的和意义；同时完善医疗事故评判机制，坚决打击医闹和不合理投诉，维护医生的合法权益，让医患之间能重新建立信任，形成互敬互谅的良好氛围。

最后，应对老龄化得未雨绸缪。日本通过介护保险、社区医疗，把老年人和年轻人的医疗需求分开，有效缓解了大医院的压力，这个做法值得我们借鉴。现在我们国家老龄化也越来越严重，老年人的医疗需求越来越大。可以加强医养结合，利用社区医疗资源，为老年人提供基础医疗服务，既减轻了大医院的负担，也能提高老年人的生活质量，让他们能安享晚年。

聊到最后，夜已经深了。大家都明白，医改是个全球性的难题，没有哪个国家能做到完美。日本这三十年的医改，不是一张完美的蓝图，更像是一记警示钟声，提醒我们在改革的路上要多一份谨慎，多一份思考。“医疗不可能三角”—— 财政可持续、全民覆盖、医疗品质，要想三者兼顾，尤其是在经济下行的情况下，确实不容易。但不管多难，我们都得一步步往前走，因为每一个人的生命，都值得被好好守护。