癫痫先天性疾病及未达标准为由拒赔重疾险君审在广州法院成功获赔

在重疾险理赔中，当一种疾病（如癫痫）被证实需要实施开颅手术等重大治疗，但其病因可能指向“先天性”因素，且其严重程度又未能完美契合合同条款对某些神经系统疾病的特定描述时，保险公司常会进行双重拒赔。君审律所在广州市代理的一起案件，同时突破了“先天性疾病免责”与“疾病标准不符”两大壁垒，为客户赢得64万元重疾保险金。

一、 案情回顾：难治性癫痫的开颅手术与双重拒赔

2017年，年幼的林小朋友（化名）在其父母帮助下投保了一份重疾险。2021年，林小朋友因患有极其严重的“药物难治性癫痫”，频繁发作，生命受到威胁，生活质量极差。为控制病情，经权威医院神经外科评估，为其进行了“大脑半球离断术”（一种高难度的开颅手术）。

术后，家属向保险公司申请重疾险理赔。保险公司审核后提出了双重拒赔理由：

1. 先天性疾病免责：经调查，林小朋友的癫痫可能与大脑皮质发育不良有关，这属于先天性畸形，根据免责条款，不予赔付。
2. 未达标准：合同中对“严重癫痫”有独立定义，要求满足特定的发作频率和病程等，林小朋友的情况虽重，但部分细节不完全符合该定义。

二、 保险公司的拒赔理由与争议焦点

保险公司的逻辑是构建双重防线：先用病因（先天性）拒赔，再用疾病定义（不符合）补刀。

本案的争议焦点在于：
1. 对于一名在保障期内因疾病严重发作而实际接受了重大开颅手术的未成年人，保险公司能否因其病源可能为“先天性”而免除责任？
2. 当被保险人已接受合同明确保障的“开颅手术”时，是否还有必要去争论其是否符合另一个独立的“严重癫痫”疾病定义？

三、 君审律所的法律分析与诉讼策略

我们采取“擒贼先擒王”的策略，绕过复杂的病因和定义之争，直击合同中最明确、最无争议的保障项目。

1. 锁定“开颅手术”这一独立的保险事故。
   我们仔细审阅合同，发现其中明确将“开颅手术”列为重大疾病保障项目之一。我们向法庭强调，本案中独立且明确的保险事故是“已经实施了开颅手术”。林小朋友所接受的“大脑半球离断术”是无可争议的开颅手术，且其目的是为了治疗危及生命的疾病。只要该手术事实成立，且不属于责任免除的特定情形（如美容手术），保险公司就应赔付。
2. 切割“病因”与“治疗”，论证手术的独立性。
   我们主张，重疾险保障的是在保险期间内发生的、符合约定的“疾病状态”或“治疗行为”。林小朋友的癫痫在保障期内发展为“药物难治性”并达到需要开颅手术的严重程度，这是一个在保障期内新发生的、达到理赔门槛的保险事件。其先天性的病因，与“在保障期内接受开颅手术”这一事实是相互独立的。不能因病因久远而否定当前治疗的重大性。
3. 运用“合理期待原则”进行降维打击。
   我们向法庭陈情，一个为孩子投保重疾险的合理父母，其最核心的期待就是：当孩子不幸需要接受像开颅手术这样重大、危险且昂贵的治疗时，保险能够提供经济支持。保险公司试图用“先天性”或“定义细节”等专业理由来拒赔，严重违背了投保人的合理期待
4. 驳斥“未达标准”的理由冗余性。
   我们指出，既然“开颅手术”本身已是合同约定的重疾，且该手术已经实施，那么再去争论其是否符合“严重癫痫”的另一个定义，是多余且无意义的。保险公司不能要求一个疾病同时满足两个重疾标准才能获得一次赔付。

四、 法院判决与案件结果

广州市某区人民法院经审理，采纳了君审律所以“开颅手术”为核心的全新诉讼思路。法院认为，林小朋友在保险期间内接受了合同明确约定的“开颅手术”，该保险事故已经发生。保险公司以病因可能为先天性或不符合另一疾病定义为由拒赔，缺乏事实与法律依据。保险事故的真实性与重大性毋庸置疑，符合重疾险的保障目的。最终，法院判决保险公司向林小朋友支付重大疾病保险金64万元。