从127万索赔到66万判决，“未尸检”不是医院免责金牌丨医案说法

案情简介

患者牛先生（59岁），因右膝关节、小腿、左胸疼痛及功能障碍到康复医院住院治疗，入院诊断为右胫骨平台骨折、右腓骨颈骨折、右肘关节脱位、右桡骨头骨折、右尺骨冠突骨折、左侧6-10肋骨骨折、支气管哮喘、高血压病(3级高危)。医院给予其康复治疗。1月后凌晨2时57分，患者哮喘突然急性发作，胸闷，喘息，呼吸困难，继则口唇面部紫绀，意识障碍，呼吸、心跳停止，医院给予心电监护、吸氧、徒手心肺复苏等抢救措施，患者无复苏征象。

医生急呼120请上级医院急诊科出诊，上级医院医师到场后诊视患者，生命垂危无生命体征，心电图检查无波形，临床死亡。上级医院签发居民死亡医学证明(推断)书显示，死亡原因为支气管哮喘大发作。未尸检。患者家属认为，患者发病时，医院抢救不及时，导致患者死亡，起诉要求康复医院赔偿各项损失共计127万余元。

法院审理

诉讼中，甲鉴定中心因无法明确患者的根本死因为由不予受理。乙鉴定中心鉴定意见认为，患者是因车祸所致损伤而康复治疗住院，既往有高血压史、支气管哮喘病史10余年，曾先后多次住院治疗，长期喷雾硫酸沙丁胺醇治疗。患者住院20天起时感胸闷、呼吸困难，少许咳嗽，医方予氨溴索加生理盐水雾化吸入、加用复方甲氧那敏片等治疗。事发当日凌晨1时57分，突然哮喘发作，胸闷，呼吸困难，自行喷雾沙丁醇气雾剂，继则口唇面部紫绀，意识障碍，呼吸、心跳停止，予心肺复苏等抢救措施，至当日3时20分，经抢救无效宣布临床死亡。综合分析，患者符合因支气管哮喘急性发作致呼吸循环衰竭死亡。

医方未尽注意义务，对患者支气管哮喘发作治疗病史收集不全，影响了对其哮喘病情严重程度的预判。未请呼吸内科会诊，未使用支气管扩张剂和激素等相关治疗。抢救记录中没有反应病情变化过程，没有记录具体时间点时患者的生命体征、肺部体征；未进行气管插管和机械通气；未使用支气管扩张剂和激素。病历记录不规范，如关键病情变化时间点记录错误及前后矛盾，未见有尸体解剖告知书。鉴于患者疾病发生发展迅速，且限于该院医疗水平，其死亡主要与自身疾病相关，过错系同等原因(过错参与度为45%-55%)。

康复医院不服，认为进行尸体检验是医疗损害鉴定的必经程序，患者没有进行尸体解剖，无法明确根本死因，鉴定程序严重违法。作为康复专科医院，对于前来进行工伤康复的患者已经尽到了注意义务，并根据患者的病情变化及时拨打了120，不存在过错。医方也没有告知患者家属进行尸体解剖的义务。鉴定中心回函及鉴定人出庭意见为，鉴定中心经医患双方同意，根据病历资料进行死亡原因分析及医疗损害鉴定，没有违反鉴定程序。死因分析属于法医病理类的鉴定范畴，且死因鉴定的情况不会影响本案的鉴定结论。

一审法院认为，居民死亡医学证明（推断）书显示，患者的死亡原因是“支气管哮喘大发作”，医方在质证时明确表示“真实性、合法性确认，没有进行死亡原因鉴定的必要”。鉴定意见书与居民死亡医学证明（推断）书记载的死亡原因基本相符，故本案有无进行死因鉴定，对医方是否存在医疗过错的鉴定结论没有影响。尸检的告知义务是患者死亡后产生的义务，与患者的死亡结果无直接因果关系，且现医患双方实际对患者的死亡原因没有争议，即使医方存在此项过错，也不影响本案医疗过错的参与度。结合鉴定意见认定医方承担50%的责任，判决赔偿患方各项损失共计66万余元。

医患双方均不服，提起上诉。患方认为《护理记录》记载患者发病前1小时有护士查房，而监控录像显示事发前两个小时开始至患者发病无护士查房。医方捏造查房事实，护士擅离职守，错过及时抢救的时机，应按同等责任最高比例即55%承担赔偿责任。康复医院认为，死亡原因不存在争议是认定事实错误，医疗损害鉴定必须进行死亡原因鉴定。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医疗纠纷诉讼中，医疗损害鉴定意见往往决定着诉讼的走向与最终结局。当一份不利的鉴定意见摆在面前，医疗机构如何应对，不仅考验着其临阵的诉讼技巧，更深刻地揭示了其内在的管理水平与风险防控体系。本案的核心争议焦点之一在于，未进行尸检是否导致医疗损害鉴定程序违法？

在医疗纠纷案件中，尸检常被医疗机构视为厘清责任的关键筹码。从法律规范层面来看，我国现行法律法规并未将尸体检验设定为医疗损害鉴定的强制性前提，即尸检并非医疗损害鉴定的必经程序。当医患双方对患者死亡原因无实质性争议，或根据现有病历资料足以判断医疗行为是否存在过错及与损害后果的因果关系时，完全可以不经尸检直接进行医疗损害鉴定。现有法规也只是规定，在医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的情况下，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。该规定的立法本意在于固定证据、避免死因争议无法解决，而非为所有医疗死亡案件的鉴定设置一道不可逾越的门槛。

是否进行尸检，在很大程度上取决于案件是否存在死因不明或死因争议这一前提条件。本案中，法院查明医患双方实际对患者的死亡原因没有争议，且医方在质证时已明确表示对居民死亡医学证明（推断）书的“真实性、合法性确认，没有进行死亡原因鉴定的必要”。这一陈述在法律上构成了“自认”，即医患双方对死亡原因这一基础事实达成了共识，消除了死因不明的状态。此时，诉讼的焦点便从患者因何而死转向了医方的诊疗行为是否存在过错，诊疗行为的过错是否与患者的死亡之间存在因果关系。

鉴定机构在此基础上的鉴定工作，其核心任务在于审查病历资料所反映的诊疗全过程，判断医方对这位已知患有严重支气管哮喘的患者，是否尽到了与其专业水平相应的评估、预见、预防和抢救义务。因此，鉴定机构依据现有病历资料，结合专业知识进行分析论证，其鉴定程序并未违法。医方在同意以此为基础进行鉴定后，又因鉴定意见对己不利而反口质疑鉴定程序的合法性，此种策略在诉讼中通常难以得到法庭的支持，反而可能给法官留下不诚信的印象。鉴定程序合法性并不依赖于尸检是否进行，而在于是否遵循了法定的鉴定程序和方法。医疗机构应当尊重专业鉴定意见，除非有充分证据证明鉴定程序违法或结论明显依据不足。

另外，作为医疗机构无论其级别与专科性质如何，一旦接收患者住院，便确立了一种全面的医疗服务合同关系，其核心义务在于为患者提供符合医疗管理规范、保障其生命安全的医疗服务。这意味着康复医院的责任并不仅限于实施康复训练，更延伸至对患者整体健康状况的监护，以及对已知基础性疾病可能引发的急性风险进行预见和准备的义务。病历是记录诊疗过程、反映医疗行为的唯一载体，在医疗诉讼中是最为核心的证据。鉴定意见指出的抢救记录过于简略、时间点混乱等病历管理存在的诸多漏洞，不仅使鉴定专家难以客观评估抢救的及时性和有效性，也在法庭上严重削弱了医方陈述的可信度，成为其败诉的重要推手。法院和鉴定机构并不会因医院是康复专科而降低其对于保障患者基本生命安全所应尽到的注意标准和抢救责任。

医疗损害责任的认定，核心是诊疗行为的合法性与合理性，病历质量、诊疗规范、诉讼应对等环节的任何疏漏，都可能导致败诉。在医疗纠纷诉讼中，医疗机构的应诉能力与医疗质量同等重要。医疗机构必须摒弃重治疗、轻合规的观念，从诊疗规范、病历管理、风险防控、诉讼应对等全维度构建合规体系。才能在保障患者权益的同时，防范法律风险，最终促进医疗质量的持续改进和医患关系的和谐发展。

【文章来源】医法汇微信公众号，作者：医法汇

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《医案说法》专注医疗纠纷 警示医疗同仁