警惕！常规镇痛操作后无法排尿？这例腰椎 ESPB 并发症值得所有麻醉科医生学习

竖脊肌平面阻滞（ESPB）是一种较新的筋膜平面阻滞技术，由Forero等人于2016年首次提出，用于治疗胸神经病理性疼痛。该技术通过将局麻药注射至竖脊肌与横突之间的筋膜平面，理论上可阻滞邻近的脊神经后支，并在一定程度上阻滞前支，从而实现多节段皮区镇痛。由于操作简单、安全性高、并发症发生率低，竖脊肌平面阻滞已日益广泛地应用于胸科、腹部、脊柱乃至髋关节手术的围术期镇痛。然而，其具体作用机制尚未完全明确。近年来，竖脊肌平面阻滞后因局麻药异常扩散引发周围神经功能障碍（如丑角综合征、阴茎异常勃起）的报道日益引起临床关注。

目前，尚无竖脊肌平面阻滞意外累及骶丛导致尿潴留的病例报告。2025年10月9日，Front. Med.刊发来自中国北方重工集团有限公司总医院麻醉科的病例，报道一例腰椎手术失败综合征患者，因腰骶部镇痛行双侧L5水平竖脊肌平面阻滞后出现短暂尿潴留的病例，并结合患者脊柱解剖结构改变探讨可能的潜在机制。

病例

患者，男性，64岁，身高165cm，体重75kg，因跌倒后右髋部疼痛、活动受限入院。CT提示右股骨颈基底骨折（图1A）。患者2021年因L5/S1腰椎滑脱行腰椎后路椎间融合术（图1B），术后因融合失败发展为腰椎手术失败综合征（FBSS），表现为L4-S1区域持续性疼痛，视觉模拟评分（VAS）为8-10分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。持续的腰骶部疼痛导致患者姿势异常，进而引起髋关节活动受限、行走困难，患者自述该异常姿势是此次跌倒的重要诱因。

图1 CT等影像学资料 A：右股骨颈基底骨折；B：既往L5/S1腰椎后路椎间融合术后影像

由于腰椎手术失败综合征相关慢性疼痛，患者需长期口服盐酸曲马多（每次100mg，每日3-4次）并外用芬太尼透皮贴剂，以将VAS疼痛评分维持在5分。患者既往病史包括高血压8年、2型糖尿病12年、冠心病7年，均规律口服药物治疗（硝苯地平、二甲双胍、阿托伐他汀、阿司匹林）。无遗传性疾病家族史，无尿潴留既往史，无前列腺疾病已知史，跌倒前可独立生活。

患者于2025年5月27日15:00入院（急诊科），主诉右髋部剧烈疼痛（VAS评分9分）。体格检查：右下肢外旋畸形，腹股沟韧带中点及大转子压痛阳性，髋关节屈伸活动受限；足趾活动正常，足部远端血运及感觉功能正常。紧急实验室检查（血常规、凝血功能）及心电图均无明显异常。随后，麻醉科医生行超声引导下囊周神经丛（pericapsular nerve group, PENG）阻滞，注射0.2%罗哌卡因20ml用于右髋部镇痛。阻滞后10分钟，患者主诉髋部疼痛缓解（VAS评分1分），此时排尿功能正常，无尿潴留迹象，遂转入骨科病房进一步治疗。

当日18:00，患者主诉右髋部疼痛明显缓解，但腰骶部L5区域出现剧烈疼痛（VAS评分9分），无法仰卧。麻醉科医生嘱患者取俯卧位，行床旁腰骶部超声扫描：超声图像显示L4-S1区域存在脊柱融合内固定物，呈高回声线性结构；腰骶部中线可见长12cm的纵向手术瘢痕。结合术前CT影像及实时超声引导，定位并标记L5横突位置。穿刺部位消毒后，将覆盖无菌贴膜的高频线阵探头（6-13MHz）垂直矢状位放置于标记的L5横突处，于皮肤穿刺点注射2ml 2%利多卡因行局部麻醉。

采用18G×100mm穿刺针，以平面内头端至尾端路径进针，将针尖推进至竖脊肌与L5横突之间的筋膜平面。针尖触及L5横突后，注射3ml生理盐水确认位置正确，回抽无血、无气后，向竖脊肌与横突之间的筋膜平面注射0.2%罗哌卡因20ml。超声显示局麻药在竖脊肌深面与横突之间呈低回声长条状扩散（图2）。对侧采用相同方法完成阻滞。因本操作属于常规超声引导筋膜平面阻滞，未使用注射压力监测设备，但操作过程中麻醉助手观察到注射阻力异常增高。双侧竖脊肌平面阻滞后20分钟，患者腰骶部疼痛明显缓解（VAS评分2分），双下肢感觉及运动功能完整。

图2 超声引导下L5水平竖脊肌平面阻滞 A：局麻药注射前；B：局麻药注射后 注：TP=横突；ESP=竖脊肌；LA=局麻药

1小时后（19:00），患者主诉强烈尿意及耻骨上区饱胀感，但无法排尿。神经系统检查未见双下肢感觉或运动缺损，泌尿外科医生床旁超声确认膀胱明显膨胀（图3）。行导尿术，5分钟内引出尿液700ml，膀胱不适症状立即缓解。次日5:00，患者主诉腰骶部感觉逐渐恢复，并感知到留置导尿管引起的膀胱刺激。继续密切观察1小时，期间尿量正常，遂拔除导尿管，患者自主排尿功能随后恢复。竖脊肌平面阻滞及囊周神经丛阻滞的镇痛效果消退后，患者继续接受多模式镇痛：基础方案为口服盐酸曲马多及外用芬太尼透皮贴剂，按需加用口服塞来昔布。

图3 膀胱超声图像 A：矢状位；B：横断位

住院第3天（5月29日），患者在喉罩全身麻醉下行右股骨颈基底骨折闭合复位内固定术。患者接受本院髋关节手术标准多模式镇痛方案：口服塞来昔布（200mg，每日1次），联合患者自控静脉镇痛（PCIA）泵（含羟考酮100mg，用0.9%生理盐水稀释至终浓度1mg/ml，无持续背景输注，单次追加剂量0.03mg/kg，锁定时间5分钟）。未额外实施区域阻滞，术后未再出现尿潴留。

术后第1天及第5天X线片确认骨折复位满意，期间无急性尿潴留复发。患者于术后第6天出院。患者自述区域阻滞提供了良好的镇痛效果，使术前能够耐受体位摆放及日常护理；尽管因尿潴留出现一定不适，但与阻滞前的剧烈疼痛相比，对镇痛效果及恢复过程总体满意。患者住院期间的事件、干预措施及临床病程详细时间线总结于表1。

表1 事件、干预措施及检查结果时间线

麻案精析的评述

近年来，单次注射竖脊肌平面阻滞因其操作简单、解剖标志清晰、并发症发生率低，已广泛应用于各类脊柱手术的围术期镇痛。Seok等人对480例患者的荟萃分析显示，未发现与竖脊肌平面阻滞相关的严重并发症（如局麻药毒性、感染、神经血管损伤、轴索或肺部结构损伤）。随着对竖脊肌平面阻滞作用机制研究的深入，有证据表明局麻药的扩散范围可能超出竖脊肌深面与横突之间的筋膜平面。这种解剖复杂性可能导致意外神经阻滞，在特定人群中尤为明显。在腰椎水平，竖脊肌平面阻滞后局麻药的分布具有不可预测性，可能导致意外轴索扩散。鉴于腰骶部融合术后脊柱解剖结构可能发生改变，且镇痛效果存在个体差异，其确切作用机制仍有待阐明。

本例患者竖脊肌平面阻滞后出现的急性尿潴留，类似于低位双侧硬膜外麻醉的表现——以选择性累及骶神经为特征，无运动阻滞。这支持以下假设：在腰骶部术后解剖结构改变的情况下，局麻药可能进入椎管但分布有限。这一现象可能通过两种主要机制解释。首先，尽管竖脊肌平面阻滞后局麻药主要在竖脊肌深面的筋膜平面内头尾向扩散，但尸体研究及影像学研究均证实，在特定条件下，局麻药可通过横突之间的结缔组织扩散至椎旁间隙，甚至通过椎间孔进入硬膜外间隙，产生类似硬膜外阻滞的临床效果。这种异常扩散在解剖结构破坏的患者中更可能发生。

该例患者有脊柱手术史，可能导致椎旁区域筋膜瘢痕形成、组织层次紊乱或软组织缺损，这些均可能破坏天然的筋膜屏障。因此，原本应局限于横突-竖脊肌深面界面的局麻药可能异常扩散至椎间孔或硬膜外间隙，对骶神经（S2-S4）产生作用，暂时抑制逼尿肌功能并降低尿道外括约肌控制能力，导致短暂尿潴留。值得注意的是，本例尿潴留的发生与缓解时间，与既往报道的竖脊肌平面阻滞镇痛持续时间（约10小时）高度一致，进一步支持局麻药意外扩散导致神经结构短暂功能阻滞的假设。

另一方面，有研究者报道了2例脊柱融合术后患者行持续竖脊肌平面阻滞用于术后镇痛，出现双侧下肢感觉运动功能障碍。MRI显示硬膜囊受压，提示在脊柱解剖结构改变的情况下，结合高注射压力、大剂量局麻药及持续输注，药物更可能通过非解剖路径进入硬膜外间隙。本例操作中观察到注射阻力增高，这可能促进局麻药沿“低压路径”扩散，而非局限于理想的筋膜间平面。这种异常扩散可能使局麻药越过横突前方，通过椎间孔进入低位椎管，产生类似骶丛阻滞的效果。

既往也有竖脊肌平面阻滞后出现自主神经系统并发症的病例报告。Sullivan等人报道1例竖脊肌平面阻滞后出现丑角综合征，归因于局麻药意外扩散累及胸交感链；Elkoundi等人报道1例竖脊肌平面阻滞后出现阴茎异常勃起，认为是骶部自主神经受累导致副交感神经亢进所致。与之不同，本例患者出现短暂尿潴留，最可能的解释是骶部副交感神经传出纤维（S2-S4）阻滞——该神经支配逼尿肌收缩并启动排尿反射。这些观察结果共同表明，尽管竖脊肌平面阻滞通常被认为是安全的筋膜平面阻滞，但偶尔可能出现局麻药意外轴索或自主神经扩散，其临床表现因自主神经受累水平及类型而异。

本报告存在一定局限性。首先，由于该并发症发生于常规竖脊肌平面阻滞操作后，所用局麻药未添加造影剂，无法通过MRI可视化药物的精确扩散范围，因此无法直接证实局麻药是否进入椎管并导致骶丛阻滞。若条件允许，阻滞后行MRI或CT检查可能有助于明确受累节段硬膜囊是否受局麻药影响，从而明确诊断。

解剖学上，人类正常排尿依赖S2-S4神经根的副交感神经支配，该神经控制逼尿肌收缩并启动排尿反射；此外，同样起源于S2-S4的阴部神经控制尿道外括约肌，任何这些节段的短暂阻滞均可导致尿潴留。其次，由于竖脊肌平面阻滞是筋膜平面阻滞，理论上无直接周围神经损伤风险，本例未使用注射压力监测设备。但在脊柱解剖结构异常的情况下，即使是通常被认为安全的技术（如竖脊肌平面阻滞），在特定条件下（如结构畸形、高注射压力、大剂量给药）也可能导致局麻药意外扩散至椎管，引发不可预见的轴索阻滞。

第三，静脉使用阿片类药物已被确定为尿潴留的独立危险因素，主要通过抑制排尿反射。但本例患者在急性尿潴留发生前仅接受了囊周神经丛阻滞及竖脊肌平面阻滞镇痛，未使用任何静脉阿片类药物；术后通过患者自控静脉镇痛泵累计使用羟考酮100mg，期间未再出现尿潴留。结合患者无尿潴留既往史及已知前列腺疾病，这些观察结果进一步支持竖脊肌平面阻滞可能与本例短暂尿潴留相关的假设。

总之，尽管竖脊肌平面阻滞后出现部分或广泛硬膜外麻醉的病例罕见，但在有脊柱手术史的患者中发生率可能更高。因此，对此类患者实施竖脊肌平面阻滞时应格外谨慎。建议采取以下预防措施：（1）阻滞前全面评估注射部位的解剖结构及手术史；（2）严格控制局麻药的剂量和浓度，常规使用注射压力监测设备，维持注射压力低于15 PSI；（3）阻滞后密切监测腰骶部神经功能及排尿功能。若出现尿潴留或功能障碍，需及时明确并评估局麻药扩散的可能机制。

原始文献：

Li J, Zhang A, Shu T, Qiao J, Duan L. First report of transient urinary retention after bilateral lumbar ESPB in a patient with FBSS: a case report. Front Med (Lausanne). 2025;12:1683055. doi: 10.3389/fmed.2025.1683055.

新青年麻醉助手

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