CCS抗心绞痛用药选不对？一文讲透4大类药物精准选择与联用策略！

*仅供医学专业人士阅读参考

临床必备！栾波教授的CCS抗心绞痛“用药速查手册”

整理：医学界报道组

临床中，不少慢性冠脉综合征（CCS）患者常因劳累后胸痛反复就诊，部分无症状者还可能因隐匿性心肌缺血悄然进展为心衰，如何破解这些诊疗难题、优化长期管理，是心血管领域亟待厘清的关键。

在2025年第36届长城心脏病学大会（GW-ICC）暨亚洲心脏大会上，辽宁省人民医院栾波教授围绕“CCS患者抗心绞痛药物治疗”展开了专题演讲。他结合最新临床证据与中国指南推荐，系统梳理了CCS的核心定义、缺血机制及药物治疗策略，为临床医生提供了可直接落地的实践方案。

一、先明机制：不止是“心绞痛”，更是需长期管理的慢病

“我们总把目光放在冠脉狭窄的‘堵’上，却忽略了CCS的本质是‘慢病’。”栾波教授开篇即点出临床认知的关键误区。他结合最新定义强调，CCS是由冠状动脉及微循环慢性结构/功能异常引发的综合征，核心矛盾是心肌氧供与氧耗的短暂、可逆失衡，但其影响远不止“胸痛”。要全面把握这一复杂综合征，临床实践需着重理解以下三个关键维度：

• 临床表现多样：除劳累、情绪激动诱发的典型心绞痛外，还可表现为呼吸困难、无症状心肌缺血，甚至直接进展为左心功能衰竭；

• 分型需精准区分：涵盖伴阻塞性冠心病（CAD）、非阻塞性冠心病（ANOCA/INOCA），以及合并缺血性心衰的亚型，不同分型对应不同治疗策略；

• 管理目标长远：“不是等到放支架，而是让患者无症状、高质量地生活”，栾波教授特别提到，国家推动“四大慢病”管理的核心，就是要将CCS从“院内急救”转向“院外长期维护”，三级医院需学会“做减法”，将稳定患者分流至社区，促成慢病管理，减少急发病，是我们慢病管理的最终目标。

而谈到CCS心肌缺血的机制，栾波教授用“两条血管通路”形象比喻：

• 心外膜血管：相当于“主干道”，动脉粥样硬化、血管痉挛、心肌桥等问题会直接导致“供血不足”；

• 微血管：相当于“毛细血管网”，内皮功能障碍、毛细血管稀疏、自主神经失调等问题，会让“血液送不到心肌细胞”。

“我们做支架解决的是‘主干道’堵塞，但真正决定心肌是否缺血的，还有‘毛细血管网’的功能。”栾波教授的这句话，为后续药物治疗的重要性埋下伏笔。

二、药物详解：CCS抗心绞痛治疗的“主力军”与使用规范

栾波教授指出，抗心绞痛治疗的核心理念在于重建心肌氧供与氧耗的平衡，其价值远超越单纯的症状缓解。而这一目标的实现，主要依托于三大药理机制：通过扩张冠状动脉以增加心肌氧供；借助降低血压、减慢心率以减少心肌氧耗，同时避免“窃血现象”；以及通过提高心肌细胞能量代谢率来优化心肌能量利用，从而降低氧需求。

在此机制框架指导下，栾波教授进一步结合《慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》，对四类核心抗心绞痛药物的临床应用进行了逐一拆解，明确了“谁优先用、怎么用、禁忌是什么”。

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β受体阻滞剂：CCS初始治疗的“基石”

作为CCS患者无禁忌证时的初始首选药物，β受体阻滞剂的核心价值在于减少心绞痛发作、降低不良心血管事件（MACE）风险，尤其适合合并高血压、既往心梗史、左心室收缩功能不全（LVEF<40%）的患者。

➤（1）用药原则

• 药物选择：优先β₁受体选择性、无内在拟交感活性的药物，如美托洛尔（酒石酸/琥珀酸）、比索洛尔；

• 剂量调整：从低剂量起始逐步加量，目标静息心率控制在55~60次/分（无房颤/房扑者），达目标后长期维持，撤药需“渐进缓慢”避免反跳；

• 特殊人群：LVEF<40%者（无论有无心梗史）均推荐使用，以降低MACE风险；心肌缺血面积>10%的无症状患者可考虑使用。

➤（2）禁忌与慎用

• 绝对禁忌：严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、支气管哮喘/明显支气管痉挛；

• 相对禁忌：外周血管疾病、严重抑郁；

• 特殊注意：血管痉挛性心绞痛患者需避免使用，建议换用非二氢吡啶类CCB+硝酸酯类。

➤（3）常用药物参数参考，如下表1

表1

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硝酸酯类：“急慢分治”的抗心绞痛药物

硝酸酯类是唯一可“快速缓解急性发作+长期预防”的药物，但需严格区分“短效”与“长效”的使用场景，需通过“偏心给药”的方式规避耐药性的风险。

➤（1）分类与作用，具体为下表2

表2

➤（2）关键用药原则

耐药性预防：必须采用“偏心给药法”，保证每日8~12h的“无硝酸酯/低硝酸酯浓度期”，如日间服药、夜间停药，或皮肤敷贴片“白天贴、晚上揭”；

联合用药：单独使用易反射性加快心率，需与β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB联用，增强抗心绞痛效果。

➤（3）禁忌与慎用

• 绝对禁用：收缩压≤90mmHg（明显低血压）、心率>100次/分（心动过速）、24h内用西地那非/伐地那非（或48h内用他达拉非）、严重主动脉瓣狭窄/梗阻性肥厚型心肌病；

• 慎用人群：下壁伴右室心肌梗死患者；

• 重要提醒：无心绞痛症状者，避免常规使用。

➤（4）药代动力学特点，具体为下表3

表3

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钙通道阻滞剂（CCB）：“分型选用”的一线/替代药物

CCB通过扩张冠脉改善冠脉血流、降低心肌耗氧发挥作用，需根据“二氢吡啶类”与“非二氢吡啶类”的差异分型选用，尤其适合β受体阻滞剂禁忌或效果不佳的患者。

➤（1）二氢吡啶类CCB（如氨氯地平、非洛地平）

• 适用场景：变异性心绞痛（一线）、合并高血压的CCS（初始治疗）、NSTEMI患者持续缺血且β受体阻滞剂禁忌时；

• 特殊优势：合并心衰的稳定型心绞痛患者需用长效CCB时，优先选择氨氯地平或非洛地平；

• 禁忌：严重左心室功能障碍、心源性休克、PR间期>0.24s、二/三度房室传导阻滞（未装起搏器）；

• 提醒：不推荐短效二氢吡啶类CCB。

➤（2）非二氢吡啶类CCB（如地尔硫䓬、维拉帕米）

• 适用场景：β受体阻滞剂禁忌者的替代药物、伴房颤/房扑的心绞痛患者（可减慢房室传导）；

• 禁忌：严重心动过缓、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征；

• 联用警惕：与β受体阻滞剂联用可能加重传导阻滞、减弱心肌收缩力，老年人或左室功能不良者需避免联用。

➤（3）特殊人群用药

• 急性心肌梗死：CCB不作为一线用药；

• 合并症选择：合并心衰选长效二氢吡啶类，合并房颤选非二氢吡啶类，合并高血压优先长效CCB。

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其他药物：二线治疗的“补充力量”

当上述药物效果不佳或存在禁忌时，以下药物可作为补充，覆盖特殊临床需求：

• 尼可地尔：扩张冠脉血管，长期使用可稳定冠脉斑块，尤其适合微血管性心绞痛；

• 伊伐布雷定：仅减慢心率，不影响心肌收缩力与血压，适合β受体阻滞剂禁忌、心率控制不佳者，或LVEF<40%且症状控制不佳的患者；

• 曲美他嗪：改善心肌缺血耐受性，可与β受体阻滞剂等联用，作为CCS二线用药；

• 雷诺嗪：提高心肌能量利用率，适合初始药物效果不佳的患者，可作为附加治疗。

三、联合治疗与指南推荐：让药物“1+1>2”

在系统掌握各类药物的作用机制与使用规范后，如何科学组合、实现疗效叠加成为临床实践的关键。栾波教授对此指出：“单一药物不够，过度用药不行，联合治疗要‘1+1>2’。”他结合指南推荐，给出了清晰的联合策略：

• 初始治疗不佳：β受体阻滞剂+二氢吡啶类CCB联用（IIa类推荐，B级证据），“既能增强抗心绞痛效果，又能抵消CCB的反射性心动过速”；

• 症状控制不佳：在β受体阻滞剂/CCB基础上，加用长效硝酸酯或曲美他嗪；

• 特殊人群：β受体阻滞剂禁忌者，用CCB+长效硝酸酯联用（I类推荐，B级证据）。

随后，谈及CCS的整体管理路径时，栾波教授强调应根据患者风险分层制定个体化治疗目标，并将慢病管理理念贯穿始终：

• 低危患者：优先强化药物治疗，避免盲目介入；

• 中危患者：结合运动试验、FFR、IVUS/OCT等检查，精准判断是否需要血运重建，“70%狭窄但不影响血流的病变，药物治疗足够”；

• 高危患者：推荐血运重建，但不主张“完全血运重建”，“只处理影响血流的血管，其他病变靠药物控制”；

• 闭环管理：“从医院到社区，从用药到生活方式干预”，三级医院负责制定方案，社区医院负责长期随访，让患者“无症状、高质量地生活”。

总结

最后，栾波教授表明，CCS的药物治疗始于“优先基石、规避风险、个体调整”三大核心，但其精髓远不止于此。它呼唤一种全新的管理哲学：从“用药”到“用人”，实现精准医疗；从“管狭窄”到“管功能”，注重长期预后；从“院内急救”到“院外维护”，落实分级诊疗。这套完整的逻辑链条，最终都指向同一个目标：实现CCS管理“从起点回到起点”的闭环。其真正成功的标志，并非植入了多少支架，而是有多少患者能够带着一颗健康的心脏，重启他们的美好生活。

专家简介

栾波

辽宁省人民医院

教授，医学博士，硕士研究生导师，辽宁省人民医院心血管病治疗中心主任。擅长复杂冠脉病变介入治疗及结构性心脏病介入治疗。先后承担两项国家自然科学基金主要负责人，主持辽宁省、市级课题6项，荣获辽宁科技进步奖3次，辽宁医学科技进步奖1次，辽宁医疗成果奖1次，中国人民解放军医疗成果奖4次等，参编中国专家共识6篇，共发表论文40余篇，其中SCI收录15篇，主编著作4部，参与编辑4部。担任中华医学会心血管病学分会第十二届委员会委员，中国医师协会心血管内科医师分会第六届委员会委员，辽宁省医学会心血管病分会第十届委员会副主任委员，辽宁省预防医学会第二届心血管病预防与控制专业委员会主任委员，辽宁省基层卫生协会胸痛中心建设专业委员会侯任主任委员，辽宁省医学会心血管病学分会第九届委员会冠心病学组副组长，中国医疗保健国际交流促进会心血管健康医学分会常务委员，中国医学装备协会心血管装备技术专业第二届委员会常务委员，辽宁省中西医结合心血管预防与康复专业委员会副主任委员，辽宁省生命科学学会心血管病全程管理专业委员会副主任委员，辽宁省红十字基金会第一届心血管介入诊疗专家委员会副主任委员，辽宁省老年医学学会心血管病分会第一届专业委员会副主任委员，辽宁省医学会第八届理事会常务理事，辽宁省中西医结合学会介入心脏病学专业委员会顾问。

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责任编辑：银子

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