颈动脉易损斑块更容易引起卒中？如何选用药物？

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颈动脉易损斑块，你了解多少？

撰文丨吕雄

颈动脉稳定型斑块不易产生有症状颈动脉栓塞或闭塞，而狭窄程度不严重的颈动脉易损斑块（VCP）更易产生症状性颈动脉栓塞或闭塞等后果。

颈动脉易损斑块有哪些特征[1]？

易损斑块定义为所有具有破裂倾向、易发生血栓形成和（或）进展迅速的危险斑块，研究表明斑块易损性相关因素主要包括：①斑块内出血；②占斑块体积40%以上富含脂质成分的坏死核心；③薄纤维帽（纤维帽厚度<100 μm）；④斑块内活动性炎症；⑤斑块内新生血管；⑥斑块体积；⑦斑块厚度；⑧斑块表面形态。超声评价颈动脉易损斑块应包括斑块大小、位置、范围、形态、回声特征及表面有无溃疡、血栓等，检测血流动力学参数及评估血管狭窄程度，必要时应用超声造影、三维超声等超声新技术，对颈动脉斑块进行更全面的评估。

VCP更容易导致缺血性卒中（IS）发生吗[2]？

相较于颈动脉稳定性斑块，VCP患者IS发作风险更高。VCP导致IS机制：

（1）VCP使管腔变得狭窄。使用超声技术观察VCP，结果显示VCP的特点是低回声、无规则表面、溃疡斑块增长＞20%，VCP稳定性较差。但是VCP导致颈动脉变窄，导致远端血流量降低，诱发脑梗死的风险较低。临床达成共识：颈动脉狭窄率＜50%时血流动力学基本不会出现障碍；＞70%时，如果出现全身血压降低等症状，才会导致分水岭脑梗死。

（2）VCP易损性。斑块稳定的两个决定性因素是纤维帽和脂质核心，斑块脂核越大，纤维帽越薄，斑块越容易破裂。如果斑块中40%以上被脂核占据，特别是脂核占据偏心斑块的周边部分，斑块肩部区域发生破裂的概率更高。斑块破裂后脂质核心内的组织因子会直接激活血液中的凝血系统，形成血栓。VCP易损性还表现在容易被侵蚀。约30%左右形成血栓的部位并没有出现斑块破裂问题，但是该部位的内皮已经被侵蚀。内皮如果发生功能（扩血管、抗凝血、抗血小板黏附等）障碍，降低抗血栓能力，增加血栓风险。另外VCP的形成和发展、破裂均和新生血管相关。

（3）VCP血流动力学局部发生变化。颈动脉独特的解剖结构，导致动脉迂曲或扩张部位，血流容易出现湍流，湍流会反复冲击、压迫斑块，破坏血管内膜，导致斑块稳定性降低，提高血栓风险。

颈动脉斑块的治疗如何选择他汀药物？看看指南怎么说！

颈动脉斑块的治疗以他汀类药物为主。其能通过降低血液中的LDL－C含量，防止新的动脉斑块形成，但不能消除已有的动脉粥样硬化斑块。

所有颈动脉狭窄患者均应行他汀类药物降脂治疗，不稳定斑块或卒中高风险患者，需强化降脂：控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8 mmol/L，或者LDL-C基线水平在1.8~3.5 mmol/L时，使LDL-C下降50%以上。他汀类药物对颈动脉狭窄的治疗至关重要，应长期坚持规律用药。他汀类药物单药治疗不能达标时，可联用依折麦布等其他降脂药物[3]。

对于颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗，参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》。推荐意见：

（1）对于非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，LDL-C水平≥2.6 mmol/L（1000 mg/L），推荐给予高强度他汀治疗，以降低卒中复发风险。

（2）对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将LDL-C水平控制在1.8 mmol/L（700 mg/L）及以下或将LDL-C水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险。

（3）对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，LDL-C仍高于1.8 mmol/L，推荐与依折麦布联合应用；若他汀与依折麦布联合治疗后，LDL-C水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）事件发生。

（4）对于他汀不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者，根据LDL-C水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布。

（5）合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，在启用他汀类药物4~12周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标（肝转氨酶和肌酶）评估使用降低LDL-C药物的治疗效果和调整生活方式，之后每3~12个月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性。

（6）长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的，有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用[4]。

不同剂量的他汀类药物及其对应的降脂强度[4]

颈动脉狭窄除了他汀，还需要使用什么药物[3]？

对无症状性和症状性颈动脉狭窄均应进行药物治疗，其中抗血小板治疗、降压治疗和他汀类药物治疗为其三大基石。

抗血小板治疗：尽管随机对照研究并未证实抗血小板治疗能减少无症状性颈动脉狭窄卒中风险，但长期口服小剂量阿司匹林可减少心肌梗死和血管病死亡。因此，所有颈动脉狭窄患者均应行抗血小板治疗，常用药物为阿司匹林，阿司匹林不耐受者，可选用氯吡格雷等其他药物。

降压治疗：高血压是脑卒中最重要的危险因素，降压治疗能有效降低卒中风险。普通高血压患者控制目标为<140/90 mmHg，合并糖尿病者应将血压进一步降低至<130/80 mmHg。老年人合并症较多，降压目标尚不明确，我国脑血管病指南建议>65岁者降压目标需个体化结合患者对降压治疗的耐受性，可适度放宽至<150/90 mmHg。我国学者最近发表在《新英格兰医学杂志》的老年高血压患者的血压干预策略研究显示，收缩压控制在110~130 mmHg水平能给老年高血压患者带来更多的心血管获益。各类降压药物都可使用，钙离子拮抗剂对预防卒中有一定优势。

参考文献：

[1]中国医师协会超声医师分会.超声评价颈动脉易损斑块中国专家共识(2023版)[J].中华超声影像学杂志,2023,32(8):645-655.

[2]高扬.颈动脉易损斑块的临床特征及与缺血性卒中相关性进展[C]//南京康复医学会.第六届全国康复与临床药学学术交流会议论文集（二）.内蒙古医科大学附属医院神经内科;,2023:172-177.

[3]颈动脉粥样硬化斑块的风险评估与防治策略，中华全科医师杂志, 2022,21(2) : 101-104.

[4]中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022，中华神经科杂志, 2022,55(10) : 1071-1110.

责任编辑：老豆芽

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