蛇咬伤流行病学现状与临床救治策略

吕传柱

全球已发现的蛇类超过4000种，毒蛇约占20%，医学上有重要意义的毒蛇近250种。全世界每年发生蛇咬伤450万~540万例次，严重中毒者180万~270万例，近40万毒蛇咬伤者发生不同程度的残疾（如截肢、肢体功能障碍等），造成8.1万~13.8万人死亡。

2022年5月，中华医学会急诊医学分会启动了“全国蛇咬伤流行病学调查”，重点聚焦中国蛇伤流行病学数据、中国居民蛇伤知信行的现状、中国基层医护人员蛇伤事件处置能力和中国蛇伤患者的生存质量等。本文结合全国蛇咬伤流行病学调查相关数据，对蛇咬伤的分布特征、诊疗现状、治疗手段等进行阐述，旨在提高公众对蛇咬伤的认知，规范临床蛇咬伤救治行为。

▊▎蛇咬伤患者的分布特征和诊疗现状

地理分布上，高发区域主要为长江以南，东北和西部每年也有超千例就诊，咬伤多发生于农田和路边。时间分布显示，蛇咬伤多发于4~10月，7~9月为高峰，致伤时间常见于18:00至次日6:00。仅32.45%的患者于咬伤2 h内就医，22.60%延误超12 h。40.52%的患者住院＜3 d，33.52%为3~5 d。人群分布以男性、51岁以上中老年为主，其中51~65岁占40.10%，儿童占6.16%。职业以农林牧渔业居多，婚姻状况以已婚为主。四肢为最常见的被咬伤部位，其中足部、踝关节和小腿占56.28%，手、前臂和上臂占41.90%。

88.22%的患者入院时为轻度咬伤，11.14%为中度，0.64%为重度。56.36%的病例蛇种记录不明确，在明确的蛇种中，蝮蛇和竹叶青最常见。竹叶青咬伤患者轻、中、重度比例为88.76%、10.57%、0.67%；蝮蛇为84.83%、14.94%、0.23%。临床表现以血液系统损害最常见，其次为神经系统、感染指征及泌尿系统损害。治疗中系统性治疗、局部处理和中药应用广泛，但抗蛇毒血清使用率仅69.57%。出院时病情好转占82.44%，完全康复6.82%，未康复0.03%，放弃治疗10.65%，死亡0.06%。竹叶青咬伤患者康复及好转率为85.22%，蝮蛇为92.21%。以上数据来源于2022—2023年的全国多中心回顾性病例调查，样本总量为40 817例。

▊▎临床诊断与院前处置

蛇咬伤后，局部常见牙痕、不同程度疼痛、出血、淋巴结肿大、淋巴管炎、肿胀、红斑、皮温升高、水疱（出血/非出血性）及瘀斑等。特异性表现因蛇毒类型不同，临床主要表现为神经毒性三联征（双侧眼睑下垂、下行性麻痹、呼吸困难/急性呼吸衰竭）、血液毒性三联征（蛇毒诱发的消耗性凝血病、局部或全身出血）或细胞毒性三联征（严重疼痛、进行性肿胀和组织坏死）。混合毒蛇咬伤可能同时出现多种表现。

诊断蛇咬伤应进行血液生化、肝肾功能、心肌酶谱等检查，并结合心电图、胸片或肺部CT等基础影像学评估。以临床中毒表现为核心，诊断需依据病史、体征、辅助检查及当地流行病学进行综合判断，避免因过度强调致伤蛇种的确认延误治疗。严重程度推荐采用“改良蛇咬伤严重程度评分量表”动态评估，需要提醒的是，毒蛇咬伤的评估有明显时限性，过程性动态评价显得非常重要。

多数患者存在明显的院前延迟。建议患者快速脱离现场，避免二次咬伤，应尽快前往附近有蛇伤救治能力的医疗机构救治。现场不建议对局部伤口做过多的处理，严禁徒手接触蛇、用止血带结扎、用刀去切割伤口（牙痕）、企图用嘴吸出毒素、用冰敷或将伤口浸入冰水中、饮酒止痛或喝咖啡饮料、用烧灼等方法处理伤口，不建议等待症状发作以确定是否中毒再就诊。

▊▎院内治疗

（一）优先措施

生命体征的评估和维持是处理毒蛇咬伤的优先措施。首要是维持气道通畅，保持呼吸和氧合，稳定循环和血压、意识等。

（二）支持疗法

生命支持是毒蛇咬伤救治的优先措施。建立通畅的静脉通道（严重蛇毒诱发的消耗性凝血病 者避免中心静脉或动脉穿刺），酌情给予乳酸林格液或生理盐水以维持有效容量平衡，完善相关检查，使用抗蛇毒血清前将伤者置于座位或斜靠位、受伤肢体处于低垂位，监测尿量等。建议所有无症状的毒蛇咬伤患者，至少留院观察24 h。

（三）抗蛇毒血清治疗

抗蛇毒血清是毒蛇咬伤的基础性治疗药物，是对抗蛇毒唯一确定安全有效的药物，其使用时机和剂量选择是毒蛇咬伤治疗过程中最重要、最关键的决策。局部或全身进展性中毒表现就是使用抗蛇毒血清的使用指征，建议抗蛇毒血清遵循“尽早足量、及时追加、同种专一、异种联合”原则。中毒症状持续或恶化是追加用药的指征，间隔时间6~8 h，根据病情严重程度，酌情缩短或延长给药间隔时间。抗蛇毒血清是异种蛋白，有时会发生过敏等不良反应，且皮试阴性无法预测潜在的过敏反应。因此，建议首次使用抗蛇毒血清在有急救条件的场所进行。抗蛇毒血清皮试阳性可使用脱敏疗法进行处理。肾上腺素是严重不良反应的首选药物。

（四）外科处理

毒蛇咬伤院前无需做伤口有创处理，局部可用清水冲洗。绝大多数毒蛇咬伤的牙痕无需处理，切开清创必须在使用足量抗蛇毒血清后方可考虑。多种血液毒和细胞毒类蛇咬伤易产生局部张力性水疱或血疱，可用无菌注射器于水疱低垂位抽吸泡液，或作微切口，促进疱液流出，疱液释放后可用无菌纱布轻压迫包扎，避免再次产生水疱。负压创面疗法可以考虑用于细胞毒类蛇伤患者的后期创面治疗。

（五）其他治疗

及时缓解伤者的疼痛症状是蛇咬伤救治的重要对症措施。目前止痛主要有非甾体抗炎药（NSAIDs）和阿片类两种，但是NSAIDs有抗血小板的作用，应避免在血液毒患者中使用；足量使用抗蛇毒血清后，给予体位引流，可抬高肿胀的患肢至不低于胸骨角水平即可有效消肿。此外，蛇咬伤无需常规抗感染治疗，仅在有明确感染或坏死时应用；应常规预防破伤风，其制剂与抗蛇毒血清需间隔至少1 h使用；抗胆碱酯酶药（如新斯的明）适用于抗蛇毒血清疗效不佳的神经毒类蛇伤患者；中医药内服、外用及针灸等方法可改善症状，提高疗效。

此外，蛇咬伤救治的前沿进展主要聚焦新型抗蛇毒血清研发、新型抑制剂的应用（合成肽、磷脂酶A2抑制剂和金属蛋白酶抑制剂）、早期生物标志物检测以及智能诊断系统等方面。

▊▎展望

毒蛇咬伤是一个严重且具有潜在致命性的急诊事件，院前、院内延迟治疗、不当的院前处理方法以及临床医生的处理能力不足、转诊流程不完善等因素，都是导致患者致死或致残的关键因素。为了应对这些挑战，中华医学会急诊医学分会依托“急诊急救大平台”，系统构建了三级蛇伤救治体系。此外，基于国内各地各医院毒蛇咬伤救治水平参差不齐的现状，分会正在建设蛇伤救治专家库，并于今年7~10月通过线上+线下教学平台，提供高质量、同质化的培训，提升一线医护人员的蛇伤诊疗能力。同时，分会将以各级蛇伤救治中心为基础，大力推动蛇伤科普教育，提升社区防范意识和自救能力。

未来，中华医学会急诊医学分会将推动蛇伤领域的科研创新和学术交流，促进学科间的交叉学习和优先领域的研究创新，推动将相关证据有效转化为政策和规范化的临床实践。通过这些努力，我们有望真正实现蛇伤患者“零死亡、零致残”的最终目标，为蛇伤患者提供更好的生命保障和生活质量。

（作者：海南医科大学 颜时姣 重庆大学附属涪陵医院急救科 王金龙 四川省医学科学院四川省人民医院急诊科 吕传柱）