临床医学——主动脉瓣狭窄

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主动脉瓣狭窄的定义及初步处理

主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis, AS）是一种瓣膜性心脏病，表现为主动脉瓣口变窄，阻碍正常血流。由于心脏需通过狭窄的主动脉瓣口更用力泵血，导致慢性压力超负荷，进而引起左心室肥厚、搏出量减少及左心室功能障碍。

典型症状包括胸痛、晕厥和心力衰竭的经典三联征。

患者处理流程

当患者因可能的主动脉瓣狭窄症状（如胸痛或晕厥）就诊时，应立即进行以下步骤：

1. 基础生命评估

评估患者的气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、意识（Disability）和暴露（Exposure），以判断其是否处于稳定状态。

2. 处理不稳定患者

如果患者不稳定，需立即采取以下措施：

• 维持气道、呼吸和循环：确保气道通畅，纠正呼吸异常，并维持有效循环。

• 建立静脉通路并补液复苏：迅速建立静脉通路，开始补液以支持血流动力学。

• 持续生命体征监测：包括脉搏氧饱和度、血压和心率的实时监测。

  
  

稳定患者后，进行进一步评估，包括采集病史和进行针对性的体格检查。

不稳定患者的临床表现与管理重点

在处理不稳定的主动脉瓣狭窄患者时，应高度怀疑心源性休克的可能性。其临床表现可能包括：

病史

• 典型症状：胸痛（心绞痛）、呼吸困难、端坐呼吸、运动耐量下降和外周水肿。

  
  

• 既往病史：可能存在心力衰竭或心房颤动等心脏相关病史。

  
  

• 血流动力学异常：低血压、心动过速及可能的心律失常。

• 皮肤状态：因心力衰竭导致皮肤冰冷、湿润和苍白。

  
  

通过以上处理流程，医务人员可在急诊环境下迅速识别并稳定主动脉瓣狭窄患者，为进一步诊断与治疗（如超声心动图评估或瓣膜介入治疗）奠定基础。

主动脉瓣狭窄的听诊、诊断与管理听诊发现：最重要的线索

通过听诊可以获得诊断主动脉瓣狭窄的重要线索：

1. 收缩期杂音：在右侧第二肋间隙听到响亮的中至晚期喷射性收缩期杂音。这种杂音会传导至颈部，通常与主动脉瓣狭窄的严重程度相关。

2. S4心音：因左心室压力负荷增加，可能听到S4心音。

3. 肺部啰音：提示肺水肿，是心力衰竭的表现。

下一步诊断措施

1. 心电图（ECG）

心电图可能揭示以下异常：

• 心律失常：如心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）。

• 左心室肥厚（LVH）：压力超负荷导致的特征性变化。

  
  

经胸超声心动图是诊断主动脉瓣狭窄的金标准，可提供以下关键信息：

• 主动脉瓣结构异常：瓣叶增厚、钙化，或收缩期活动受限。

• 瓣口面积减少：提示严重狭窄。

• 左心室变化：左心室壁呈同心性或均匀性肥厚。

  
  

对于主动脉瓣狭窄患者，经食道超声心动图（TEE）一般不推荐，因为：

• 镇静风险：可能导致低血压或心脏骤停。

• 后负荷改变：镇静后心脏后负荷下降，会低估瓣膜狭窄的严重程度。

  
  

治疗与管理

1. 手术治疗

对于病情不稳定的患者，应尽快转诊心脏外科进行主动脉瓣置换术。主要有以下两种选择：

• 外科主动脉瓣置换术（Surgical Aortic Valve Replacement, SAVR）
  这是一种开胸手术，主要是切除病变的主动脉瓣并植入人工瓣膜。

• 经导管主动脉瓣植入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI）这是一种微创手术，将新瓣膜通过导管置入病变的主动脉瓣上。适用于不能耐受开胸手术的高危患者。

  
  

注意：TAVI仅适用于主动脉瓣狭窄，不适用于主动脉瓣返流。

若患者伴有缺血性心脏病症状，应进行以下评估：

• 冠状动脉造影：检查冠脉狭窄情况。

• 心脏导管检查：明确病变程度，为进一步治疗提供依据。

  
  

现在不稳定的病人都被照顾好了，让我们回到基础生命评估，谈谈稳定的病人。

下一步是获得一个集中的病史和体格检查。请记住，其中一些患者可能无症状。

然而，有症状的患者通常报告有心绞痛、呼吸急促、端坐呼吸以及晕厥发作、运动耐量下降或水肿。

此外，患者可能有心力衰竭或心房颤动病史。在体检时，你可能会发现低血压和可能的心律失常。在颈部检查时，你还会发现低容量，缓慢上升的颈动脉搏动。

临床要点总结

1. 听诊为关键：杂音、S4心音及肺水肿均为重要线索。

2. 影像学确诊：TTE是诊断主动脉瓣狭窄的核心工具。

3. 慎用TEE：避免因镇静导致后负荷改变或心血管不良事件。

4. 早期介入：病情不稳定患者需尽快安排SAVR或TAVI。

5. 综合管理：注意合并症的评估与处理，尤其是冠心病的可能性。

通过听诊可以初步识别主动脉瓣狭窄的可能性：

1. 收缩期杂音：在右侧第二肋间隙听到中至晚期喷射性收缩期杂音。该杂音传导至颈部，是主动脉瓣狭窄的典型表现。

2. S4心音：因左心室压力负荷增加而出现，提示心脏顺应性下降。

3. 肺部啰音：提示肺水肿，是心功能不全的表现。

出现这些体征，应高度怀疑主动脉瓣狭窄。

进一步诊断：经胸超声心动图（TTE）

TTE是诊断主动脉瓣狭窄的关键工具，可提供以下关键信息：

• 主动脉瓣叶结构：瓣叶增厚，有或无钙化，可能存在二叶式主动脉瓣。

• 瓣口面积：狭窄程度的直接指标。

• 瓣膜功能：收缩期活动受限。

• 左心室改变：左心室壁呈同心性肥厚，提示慢性压力负荷。

此外，TTE还可通过以下参数评估狭窄的严重程度：

• 主动脉瓣口面积：正常为 >2 cm²，狭窄时减少。

• 平均压力梯度：评估血流受阻的程度。

• 跨瓣最大血流速度：反映主动脉瓣的狭窄程度。

根据这些测量指标，主动脉瓣狭窄可分为轻度、中度或重度。

管理原则

1. 轻度主动脉瓣狭窄

• 临床表现：通常无症状。

• 随访建议：每3-5年进行一次经胸超声心动图以监测病情进展。如出现症状，应提前复查。

• 临床表现：大多数患者仍无症状。

• 随访建议：每1-2年进行一次经胸超声心动图检查，出现症状时应立即复查。

管理取决于患者是否有症状及左心室射血分数（ejection fraction, EF）：

• 无症状患者：

• • 若运动试验中出现症状，且患者可耐受手术，则推荐进行外科主动脉瓣置换术（SAVR）。

  • 若患者不适合手术，可持续随访，直至出现明显症状或EF下降。

  • EF >50%：进行运动负荷试验以评估是否存在隐匿症状。

    
    

  • EF ≤50%：即使无症状，也建议进行瓣膜置换（SAVR或TAVI），以防进一步左心室功能损害。

• 有症状患者：

• • 无论EF水平，症状性重度主动脉瓣狭窄的患者均需考虑手术干预。

  • 根据患者手术风险及其他伴随疾病，选择SAVR或TAVI进行治疗。

    
    

临床重点总结

1. 听诊与超声为核心诊断手段：收缩期杂音、瓣叶增厚及左心室肥厚为关键发现。

2. 定期随访：轻度及中度患者需按推荐时间间隔复查TTE以监测病情进展。

3. 重度患者管理以症状和EF为基础：

• EF >50%的无症状患者需通过运动试验进一步评估手术指征。

• EF ≤50%或有症状的患者需立即进行瓣膜置换以改善预后。

对于重度主动脉瓣狭窄并出现症状的患者，主动脉瓣置换术（Aortic Valve Replacement, AVR）是明确的治疗方案。以下为具体管理策略及相关知识点。

1. 选择治疗方式：SAVR vs. TAVI

治疗方案由心脏科医生和心脏外科医生的团队协作决定，主要依据患者的手术风险。

• SAVR（外科主动脉瓣置换术）

• • 传统开胸手术。

  • 通常适用于年轻、手术风险较低的患者。

• TAVI（经导管主动脉瓣植入术）

• • 微创手术，通过导管将组织瓣膜置入主动脉瓣口。

  • 通常适用于高龄或高手术风险患者。

风险评估工具：

Society of Thoracic Surgeons（STS）风险评分计算器用于评估患者的手术风险，帮助决定是进行SAVR还是TAVI。

2. 主动脉瓣置换类型：机械瓣膜 vs. 生物瓣膜

在瓣膜置换时，可以选择以下两种瓣膜类型：

（1）机械瓣膜

• 特点：由人造材料制成，具有终生使用寿命。

• 适用人群：通常用于50岁以下的患者，因其长寿命可以避免未来再次手术。

• 抗凝需求：需终生服用华法林以预防血栓形成。

• • 并发症风险：长期抗凝增加出血风险。

• 特点：来源于猪、牛或马的组织瓣膜。TAVI术中使用的均为生物瓣膜。

• 寿命：约10-15年，可能需要二次置换。

• 抗凝需求：不需要长期抗凝药物，因此适用于无法耐受抗凝治疗的患者。

• 适用人群：通常适用于50岁以上或不适合长期抗凝治疗的患者。

以上图片内容来源： Osmosis.org

https://www.osmosis.org/learn/Aortic_stenosis:_Clinical_sciences?from=/md/usmle-step-2-review/cardiovascular-system/clinical-sciences/valvular-heart-disease

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