名医验案丨施宣赫脾肾阳虚兼肝气不畅医案：辨证思路与配伍的解析

研读施宣赫老师调治脾肾阳虚兼肝气不畅医案，深感其诊疗体系严谨，在 “虚实夹杂证” 的辨证思维与用药逻辑上颇具学术价值，现从中医理论探讨视角进行拆解：

一、辨证：多维参详抓核心，规避复合病机误判

脾肾阳虚兼肝气不畅证型因涉及脏腑多、症状交织，临床易出现 “重单一症状轻整体病机” 的判断偏差。施宣赫老师在该医案中展现的 “脉舌症三位一体” 辨证法，为复杂证型辨析提供了清晰路径。

其辨证逻辑以脉象为核心纲领，通过脉象的部位与形态差异定位病机：左关沉细提示肝气郁结、气机运行不畅，左尺沉弱反映肾阳亏虚失温，右关虚软对应脾阳不足失运；再结合舌象特征 —— 舌质淡胖、边有齿痕提示脾虚湿邪内蕴，苔白腻略黄暗示湿浊内阻兼夹虚热，最终整合为 “脾肾阳虚为本，肝气不畅为标，虚热内生为变” 的复合病机框架。这种辨证方式跳出 “以症断病” 的局限，对阳虚与郁热并存、脾虚与湿滞交织的复杂状态，实现了病机的精准分层。

二、遣方：平衡脏腑关系，构建 “补泻兼施” 配伍体系

在方剂构建上，施宣赫老师紧扣 “脾肾同调、肝脾兼顾、寒热平衡” 原则，通过君臣佐使的精准配伍，化解了温阳与清热、扶正与祛邪之间的用药矛盾，其配伍思路可分为初诊奠基与二诊调变两个阶段。

1. 初诊方：立足根本，调和寒热燥润

初诊以 “温补脾肾、疏肝清郁” 为核心目标，选用理中汤作为脾阳温补的基础方，同时配伍温肾药物以强先天之本，形成 “脾肾同补” 的核心架构，契合证型根本病机。

针对 “温阳药易助燥、清热药恐伤阳” 的配伍矛盾，其解决方案体现了 “制约中求协同” 的思路：在保留温补药物的同时，佐以滋阴清虚热之品，通过药性互补制约温燥之性；选用性平的疏肝理气药调畅气机，避免耗伤已虚之阳气；再配健脾化湿、消食导滞之药助脾胃运化，为阳气恢复搭建基础。全方通过 “温阳不助燥、清热不伤阳、理气不耗气” 的配伍逻辑，实现了多靶点调治的平衡。

2. 二诊方：动态应机，兼顾病机演变

中医诊疗的精髓在于 “随证加减”，该医案二诊中，施宣赫老师依据病机变化调整方药的思路，充分体现了 “守正与通变结合” 的原则。针对病程中出现的新病机变化，其调整逻辑清晰：一是坚守核心病机，保留健脾温肾的基础药物，确保根本治疗方向不变；二是针对新出现的病机特点，增加温通经络、清利下焦、活血化瘀类药物，实现对新增病理产物的针对性调治；三是佐以养血固肾之品，平衡活血药与温通药的偏性，防止正气耗伤。这种 “守原病机、治新变证” 的调整方式，展现了对动态病机的精准把控。

三、学术启示：虚实夹杂证的调治核心原则

1. 病机分层，主次分明

复杂证型调治需先明确 “本、标、变” 的层次关系，如本案以脾肾阳虚为本，需贯穿诊疗全程；肝气不畅为标，需适时干预；虚热内生为变，需随证处理。这种分层策略可避免 “治主失次” 或 “逐末忘本” 的误区，为多病机并存的治疗提供了有序思路。

2. 药性平衡，规避偏伤

虚实夹杂证用药最忌 “单向施治”，本案中 “温阳配滋阴、清热配温通、活血配养血” 的配伍方法，通过药物间的性味互补，中和了单类药物的偏性，实现了 “扶正不恋邪、祛邪不伤正” 的目标，这一思路对临床减少药源性问题具有实践价值。

3. 治养协同，立足整体

中医诊疗强调 “天人相应、形神共养”，本案后期提出的情志调畅、饮食调护建议，契合 “肝喜条达”“脾恶生冷” 的脏腑特性，体现了 “三分治、七分养” 的整体观念，为巩固疗效、防止复发提供了保障，也凸显了中医 “治人而非治病” 的核心思想。

该医案的调理思路既传承了 “脏腑同调、攻补兼施” 的经典中医理论，也融入了对现代临床复杂证型的实践思考，其辨证的系统性与配伍的精准性，为中医同行研究虚实夹杂证的调治提供了有益的学术参考。

【学术交流声明】本文仅为中医医案的理论探讨与学术分析，所载内容不构成任何诊疗建议、用药指导或医疗效果承诺。中医诊疗强调辨证施治，个体体质与病机存在差异，临床应用需在专业医师指导下进行，切勿依据个案自行借鉴用药。