基础知识 | 麻醉前评估与准备规范

麻醉与手术风险概述

麻醉和手术均存在固有风险，风险来源涵盖患者自身、麻醉操作及手术操作三个维度，且三者间存在辨证消长关系，需动态评估以实现风险最小化。核心原则为“手术有大小，麻醉无大小”，即无论手术规模如何，麻醉风险评估与准备均需严格执行，不存在绝对的“麻醉禁忌”，仅存在基于个体条件、设备支持及团队能力的相对风险差异。

麻醉与手术风险因素分析

（一）患者自身风险因素

1. 核心风险排序：预测术后发病率与死亡率的关键因素按优先级排序为：①ASA分级≥3级；②充血性心力衰竭；③心脏危险因素计分高（如Goldman计分）；④肺部基础疾病；⑤胸部X线片明确肺异常；⑥心电图异常。

2. ASA分级标准

Ⅰ级：心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变。

Ⅱ级：存在轻度系统性疾病，功能处于代偿阶段。

Ⅲ级：存在明显系统性疾病，功能进入早期失代偿阶段。

Ⅳ级：存在严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段。

Ⅴ级：无论是否手术，患者生命均难以维持。

3. 特殊人群风险：老年患者（尤其合并3种以上基础病、ASAⅢ级及以上或急症手术者）、6个月内有心肌梗死或脑卒中史、手术时间＞2h、预计失血量＞1000ml，均属于高危人群；高龄同时是术后认知功能障碍的突出危险因素，术前合并脑血管疾病会进一步增加该风险。

（二）手术相关风险因素

主要与手术复杂性及创伤程度相关，高风险手术类型包括：生命重要器官（如心、脑、肺、肝、肾）相关手术、急症手术、预计失血量较大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术、术中需临时改变术式的手术。

（三）麻醉相关风险因素

1. 药物固有风险：麻醉药治疗系数仅3-4，应用即存在高风险。（麻醉药的治疗系数是指药物的治疗剂量与中毒剂量之间的相对关系，反映了药物的安全性范围。治疗系数越大，说明药物在治疗剂量与中毒剂量之间有较大的安全范围，使用起来相对更安全；反之，治疗系数越小，药物的安全范围越窄，使用时需要更加谨慎。以利多卡因为例，其治疗指数较窄，为2.5至3.5 mg/ml。这意味着在使用利多卡因时，需要严格控制剂量，避免因剂量稍有不慎就引发中毒反应。）

2. 操作与管理风险：麻醉前评估失误、临时改变麻醉方式、急症手术麻醉、麻醉医师经验不足或技术欠缺、设备故障（如监测仪失灵）、药品供应中断（含急救药品）等。

3. 麻醉不良事件核心诱因（4H、3I、2A、1O）

-4H：低血容量、低血压、低氧血症、通气不足。

-3I：准备不足、观察不细、危象处理不当。

-2A：气道梗阻、误吸。

-1O：药物过量。

麻醉前准备的目的与任务

（一）核心目的

通过系统准备，使患者在体格与精神层面达到最佳状态，增强其对麻醉和手术的耐受能力，提升麻醉安全性，避免麻醉意外或不良事件，减少术后并发症。

（二）关键任务

1. 优先完成患者体格与精神准备，改善基础状况，缓解焦虑恐惧。

2. 依据患者情况精准给予麻醉前用药。

3. 全面核查麻醉用具、监测仪器、药品（含急救药品），确保功能正常、供应充足。

患者体格与精神准备规范

（一）体格准备

1. 全身状况优化

营养支持：优先通过胃肠道补充营养，纠正贫血（成人Hb不宜＜80g/L，＜3月婴儿宜＞100g/L，＞3月婴儿不低于90g/L，高龄或冠心病患者需＞100g/L）、低蛋白血症；Hb过高者需排查原因，必要时通过放血或血液稀释改善微循环，维持Hct在30%-35%以利于氧释放。

呼吸功能改善：吸烟者需停止吸烟，其中戒烟12-24h可使CO和尼古丁水平恢复正常，戒烟2-3天可提升支气管纤毛功能，戒烟6-8周以上可显著降低术后呼吸系统并发症风险。

其他：重视肥胖对呼吸、循环的不利影响，术前需评估气道与循环储备功能。

2. 生理功能紊乱纠正与并存症治疗

呼吸系统

急性感染者（如感冒）：除急症外，需在感染控制后1-2周再行择期手术；小儿合并呼吸道感染时，术中气道危象发生率显著升高，出现“发热+咳嗽”、“发热+黄绿鼻涕”或体温＞38.3℃时，需取消择期手术。

慢性感染者（如肺结核、肺脓肿）：术前需尽可能控制感染，拟行全麻者需备好双腔支气管插管；气道高反应性患者需使用支气管解痉药物，选择合适麻醉方式。

肺功能评估：肺活量＜预计值60%、通气储备百分比＜70%、FEV1.0/FVC%＜50%-60%、FVC＜15ml/kg、MVV＜预计值50%、屏气试验＜20秒、PaO2＜60mmHg或PaCO2＞45mmHg，提示术后呼吸功能不全风险高，需制定专项呼吸管理计划。

心血管系统

核心危险因素：充血性心力衰竭、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死（＜6个月）、未控制高血压、心律失常、既往心脏手术史；次要危险因素包括糖尿病、吸烟、高脂血症、肥胖、高龄。

高血压管理：择期手术需将血压控制至目标水平（中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，糖尿病合并高血压＜130/80mmHg），最低可接受水平为收缩压＜150mmHg、舒张压＜90mmHg；避免快速降压，麻醉前不停用抗高血压药，重点关注高血压所致的靶器官损害（如心、肾、脑损害）。

心律失常处理：病窦综合征所致心动过缓需备好异丙肾上腺素与心脏起搏设备；频发室早（＞5次/min）、二联律/三联律、多源性室早或R-on-T现象需先治疗，延期择期手术；房颤患者麻醉前需将心率控制在80bpm左右（不超过100bpm）；莫氏Ⅱ型房室传导阻滞或心率＜50bpm的莫氏Ⅰ型，需备好心脏起搏设备；Ⅲ度房室传导阻滞需安装临时起搏器。

心肌缺血管理：心肌梗死30天内为高危期，择期手术需推迟至30天后，具体时间结合患者运动耐量与手术缓急评估；不稳定型心绞痛需先控制症状，再评估手术时机；心胸比＞0.7的心脏扩大患者视作高危人群。

肝脏系统

禁忌与风险：重度肝功能不全者禁忌择期手术，肝病急性期（除急症外）禁忌手术；黄疸患者需预防凝血机制障碍（如DIC、原发性纤溶）、胆心反射及术后急性肾功能衰竭，术中需监测凝血功能。

药物调整：肝功能不全者药物降解速率减慢，需酌减剂量；血浆白蛋白低下时，药物活性部分增多，需警惕药物逾量或高敏反应。

肾脏系统

高危因素：术前肾功能储备降低（如糖尿病、高血压、肝功能不全）、需夹闭主动脉的手术、体外循环手术、长时间手术、大量失血、术中低血压或长期使用肾血管收缩药。

准备要点：慢性肾病患者需纠正体液失衡与低蛋白血症，术中维持适当尿量；慢性肾功能衰竭患者需在血液净化支持下，方可考虑择期手术；避免使用肾毒性抗生素，无尿患者需排查原因，防止医源性肾衰。

内分泌系统

甲状腺疾病：甲亢患者需在临床症状消失、体重恢复正常、心率＜90bpm、甲状腺激素与基础代谢率（±10%）正常后手术，预防甲亢危象；巨大甲状腺肿患者需通过颈胸部X线片或CT评估气道受压程度。

糖尿病：术前需控制血糖（空腹血糖＜8.4mmol/L，最高不超过11.1mmol/L），尿酮阴性、尿糖阴性或弱阳性；关注自主神经病变（易致误吸与循环不稳定）、关节活动度（影响喉镜使用），备好肾上腺素以应对突发心动过缓或低血压。

特殊时期：妇女月经期因纤溶亢进、应激能力下降、自主神经调节失常，需延期择期手术，降低出血与感染风险。

中枢神经系统

颅内高压患者：避免麻醉前用药及血流动力学波动加重颅高压，必要时术前紧急降颅压。

脑血管意外患者：择期手术需推迟至发病后4-6周，待脑血流自身调节功能恢复；长期服用单胺氧化酶抑制药或三环类抗抑郁药者，术前需停药2-3周。

血液系统

凝血评估：重点询问异常出血史、家族史及抗凝药物使用史，常规检查血小板计数、出血时间、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）；外科手术最低血小板计数要求为50×10⁹/L，椎管内麻醉要求更高。

抗凝药物管理：普通肝素需停药4h以上，低分子肝素预防剂量停药12h以上、治疗剂量停药24h以上；阿司匹林需停药1-2周，急症手术需备新鲜血小板；华法林需停药3-5天，必要时补充维生素K或新鲜冰冻血浆。

胃肠道与代谢

饱胃管理：急症手术、严重创伤、产妇（产后48h内均视为饱胃）需按饱胃处理，包括胃肠减压、备好吸引设备、使用止呕药与抗酸剂，选择快诱导插管（如去氮给氧后用琥珀胆碱，或3ED95罗库溴铵快速插管，避免正压通气）。

禁食禁饮标准：成人择期手术麻醉前12h禁食、4h禁饮（低脂饮食至少禁食8h、禁饮2h）；≤36个月小儿禁奶与固体食物6h、禁饮2-3h；＞36个月小儿禁食8h、禁饮2-3h。

水、电解质与酸碱平衡：纠正异常状态，尤其急性低钾血症（＜3.0mmol/L）合并心脏危险因素（如心肌梗死、心衰）者，需先补钾再手术，慢性失衡纠正需避免操之过急。

3. 术前药物调整：抗高血压药、抗心绞痛药（β₁受体阻滞剂）、抗心律失常药、洋地黄类药物及胰岛素等，麻醉前不停用；抗抑郁药（如单胺氧化酶抑制药）需停药2-3周，抗凝药按上述血液系统要求调整。

（二）精神准备

通过充分沟通，解除患者对麻醉与手术的恐惧、顾虑，建立患者对麻醉医师的信任——患者的信任度对缓解焦虑的效果，常优于单纯镇静药物。

麻醉方案制订

（一）制订依据

1. 患者情况：年龄、手术疾病与并存症严重程度、重要脏器功能、合作程度、肥胖程度及患者意愿。

2. 手术因素：手术部位、方式、预计失血量、术者特殊要求与技术水平，以及与麻醉团队的配合默契度。

3. 麻醉条件：麻醉医师经验与技术、设备（如监测仪、插管工具）及药品供应情况。

（二）方案要求

1. 麻醉效果：确保镇痛完善，避免术中“知晓”。

2. 安全优先：将患者安全作为核心，预判可能的病理生理变化并制定预防与应对措施。

3. 配合手术：在保障安全的前提下，满足手术操作需求，为手术顺利进行创造条件。

麻醉前用药规范

（一）用药目的

1. 镇静镇痛：缓解患者焦虑、不安、失眠与疼痛。

2. 胃肠道保护：减少胃液分泌，提高胃液pH值，降低误吸风险。

3. 气道管理：减少气道分泌物，降低气道高反应性。

4. 反射抑制：降低自主神经反射（交感与副交感神经），维持循环稳定。

5. 预防并发症：减少恶心呕吐，预防过敏反应与感染。

（二）用药原则

1. 个体化调整：根据患者精神状态、疼痛程度、既往用药史及并存症（如呼吸功能不全者慎用镇静药）确定用药种类与剂量。

2. 匹配麻醉方案：结合麻醉方法与药物的药理特点选择用药，如全麻患者需加强镇静，区域麻醉患者需关注镇痛与反射抑制。

3. 给药时机：常规在术前30min给药，需加强镇静者可适当提前，确保患者进入手术室时处于适宜的镇静状态。

术前会诊与风险沟通

（一）会诊指征

1. 诊断不清：需明确诊断以指导麻醉处理，如50岁以上患者近期出现加重性胸痛，需请心脏专科医师会诊。

2. 治疗待优化：诊断明确但需进一步治疗以适应手术，如未控制的糖尿病、高血压、哮喘、甲亢等，需请相关内科医师调整治疗方案。

（二）风险沟通

术前需向患者及家属实事求是告知所有潜在风险。