高度房室阻滞的心电图诊断

“高度房室阻滞的心电图表现为房室传导比例为3:1或更高，导致极慢的心室率，与三度房室阻滞不同的是P波和QRS波群之间仍有一定的关系，本文系统梳理高度房室阻滞的心电图诊断。”

高度房室传导阻滞概述

高度房室传导阻滞(High-Grade AV Block, HG-AVB)定义：

· 是二度房室传导阻滞的一种严重形式。

· 指连续 3个或更多 的窦性P波未能下传至心室（即被阻滞）。

· 房室传导比例通常 ≥ 3:1（例如 3:1, 4:1, 5:1 等）。

· 当绝大多数P波被阻滞，仅偶尔有P波能下传时，称为几乎完全性房室传导阻滞（接近三度AVB，但尚存极少数传导）。

临床意义：

1. 休息时： 患者可能无症状，也可能因心室率过慢（通常<45 bpm）出现乏力、头晕等症状。

2. 运动时：症状常加重或显现。因心率无法随需求增加，导致：

· 心力衰竭 (HF)： 主要机制是房室不同步：

左室充盈时间缩短 → 左室顺应性降低。

舒张期二尖瓣反流增加。

心搏出量 (Stroke Volume) 减少。

· 晕厥 (Syncope)： 由严重心动过缓导致脑灌注不足引起。

· 心源性猝死 (SCD)： 极慢的心室率或长间歇可能诱发致命性室性心律失常（如尖端扭转型室速）或心脏停搏。

3. 及时发现至关重要： 因其潜在严重后果，早期识别和干预（通常是起搏器植入）是治疗关键。

高度房室阻滞的心电图诊断标准与特征

1. 心房率 (P波频率)：

通常 ≤ 135 bpm，为区别于生理性干扰（常在快速房率时发生）的重要点。

2.连续P波未下传：

连续3个或更多的窦性P波未能下传心室（无后继QRS波群）。这是诊断HG-AVB的最直接、最可靠的依据。

房室传导比例： 通常 ≥ 3:1 (例如 3:1, 4:1, 5:1 等)。

3. PR间期：

下传的P波（即其后有QRS波）中，其PR间期通常是固定的（PR间期可延长）。这是HG-AVB与三度(完全性)AVB的关键鉴别点之一：三度AVB中没有任何P波能下传，故不存在可测量的、与QRS相关的PR间期。

4. 心室率 (QRS频率)：

由于高比例的房室传导阻滞（≥3:1），心室率显著减慢。

通常 < 45 bpm。

5. 逸搏心律：

常伴发交界性逸搏 (Junctional Escape) 或室性逸搏 (Ventricular Escape)。当窦性冲动连续阻滞时，次级起搏点（房室结下部或心室）激动心室，防止心脏停搏。

逸搏QRS波形态：交界性逸搏通常窄（类似正常QRS），室性逸搏宽大畸形。

6. 房室分离：

心房（由窦房结控制）和心室（由窦房结下传或逸搏心律控制）的激动是分离的，各自独立。

不完全性房室分离：仍有窦性P波能下传夺获心室（形成与逸搏不同的QRS波），为不完全性房室分离。这与三度AVB的完全性房室分离不同（无任何夺获）。

与干扰性房室分离的鉴别：

关键指标：逸搏周期 (逸搏点自身固有周长)。

如果逸搏周期 ≥ 2倍的P波周期 ，强烈提示存在阻滞性房室分离（即HG-AVB或三度AVB），而非生理性干扰。

7. RR间期：

通常不规则，原因包括：

逸搏心律的存在： 逸搏心律的RR间期与窦性下传的RR间期不同。

隐匿性传导： 部分未完全穿透房室结的冲动影响后续冲动的传导，导致传导比例意外变化。

意外传导现象： 如裂隙现象、魏登斯基现象、超常传导等，可导致偶尔的P波意外下传，打乱规律。

规则RR间期的特殊情况： 仅当房室传导比例绝对恒定（如固定4:1）且无逸搏心律出现时，RR间期才是规则的（但这种情况相对少见）。

高度房室阻滞与三度房室阻滞鉴别诊断一览表

本文涵盖高度房室阻滞的定义、临床意义、病理生理机制以及心电图诊断标准和特征。