RSII期间的环状软骨压迫法

环状软骨压迫法,虽有争议,但我们仍会在RSII前和期间常规施行环状软骨压迫法(也称Sellick手法)，直到确认气管内导管正确置入。

尽管环状软骨压迫法预防反流的效果不一，但临床经验表明在大多数情况下无害，还可能有益。

施行环状软骨压迫法时最显著的缺点是可能妨碍喉镜操作、放置声门上气道装置或面罩通气。我们会在RSII期间请一名助手施行环状软骨压迫，但必要时会请助手部分或完全放松，以便气管插管。如果证实插管很困难和/或有必要进行面罩通气、放置声门上气道装置或可屈式纤维光学支气管镜，可能要放松对环状软骨的压迫。英国困难气道协会2015年指南推荐，在初始尝试置入喉镜发现有困难时，即放松对环状软骨的压迫。如果患者出现主动性呕吐，应放松压迫，以免食管破裂。

对于急性颈段脊髓损伤患者，我们在RSII期间不常规施行环状软骨压迫法，因为可导致不稳定的颈椎骨折发生移动。对于可能有颈椎损伤但未评估的创伤患者，只能在人工保持轴线稳定(以稳定后颈椎)的情况下施行环状软骨压迫法。

如Sellick最初于1961年所描述的那样，助手将环状软骨环向下方颈椎按压，从而阻塞食管管腔来防止胃内容物反流进入咽部。

根据尸体研究和患者研究，患者清醒时施加的压力应控制在10牛顿(约2.5磅)，而患者失去意识之后应增加至30牛顿。虽然有这些推荐，但临床医生和助手都不会常规培训如何实施标准化压迫。

虽然在喉镜操作期间常对甲状软骨施行最佳喉外按压(optimal external laryngeal manipulation, OELM)来改善声带视野，但不应当用环状软骨压迫法来尝试改善喉部视野，因为事实上这可能使视野更差。

环状软骨压迫法的争议

环状软骨压迫法的必要性、有效性、解剖学基础和最佳技术均受到了质疑，相关文献也无定论。

部分指南，包括美国心脏协会的心肺复苏指南，已不再推荐常规施行环状软骨压迫法。

一项2021年的meta分析纳入了5项评估环状软骨压迫对手术室插管结局影响的试验，发现压迫组的插管时间略长、声音嘶哑率略高，但一次插管成功率或喉部视野无差异。

只有2项随机对照试验评估了直接喉镜下实施RSII期间采用环状软骨压迫法的情况。其中一项试验的主要结局是气管插管引起的升压反应，结果发现压迫组与对照组的主要结局无差异。另一项前瞻性随机多中心试验纳入了3472例因误吸风险增加而需要RSII的患者，评估了施行与不施行环状软骨压迫法的误吸情况和插管条件。压迫组与对照组的误吸率相似(0.6% vs 0.5%)。环状软骨压迫组的中位插管时间更长(27秒 vs 23秒)，Cormack-Lehane评分为3级或4级喉部视野的比例也更高(10% vs 5%)。

环状软骨压迫法可降低胃内容物误吸发生率的证据匮乏，主要由观察性临床研究和来自尸体研究的实验数据组成，包括：

尸体研究证实，环状软骨压迫能防止最高50cmH2O的生理盐水从食管反流进入咽部。

数项研究发现，环状软骨压迫法可在成人和儿童的面罩通气期间防止胃充气。

一项观察性研究纳入了接受择期手术的患者，发现施加30牛顿的环状软骨压迫可有效阻塞食管上段，表现为2种规格的胃管不能通过食管。病例报道显示，放松对环状软骨的压迫后发生了反流。

一些研究和观察结果表明环状软骨压迫法无效，还可能有害，如下所示：

影像学研究结果导致人们质疑使用环状软骨压迫法的解剖学基础。CT和MRI研究均显示，约50%患者的食管位于中线外侧。施行环状软骨压迫法后，约90%患者的食管会被推向外侧，表明将软骨向颈椎方向压迫不能阻塞食管。但一项MRI研究发现，施加2-4kg的环状软骨压力可使环状软骨和下咽作为整体移动，因而即使消化道向外侧移位，也可有效闭塞消化道管腔。

施加20牛顿的环状软骨压力可降低未麻醉的清醒志愿者食管下段的压力(推测是通过反射)，并在放松压迫后恢复至基线水平。如果用于麻醉患者，这种效应理论上可增加胃食管反流的可能性，但尚不清楚是否会增加反流进入咽部的可能性。另一项纳入了清醒志愿者的研究发现，施加环状软骨压力并不促发胃食管反流。

几项研究发现，采用环状软骨压迫法可导致喉镜操作期间视野的Cormack Lehane分级变差、插管时间延长和/或气道阻塞。

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