老年人使用多种药物需谨慎！4种用药错误组合，一定要了解！

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经常会听见有些老年朋友会感叹：“人老了，就离不开药了，每天一把药，啥时候才是个头啊……”，对于很多老年朋友来说，为了治疗或控制某些疾病风险，每天服用多种药物已经是日常生活的常态，这种药物治疗伴随的生活，对于合理使用药物，控制诸多慢病和疾病风险来说，很多时候也是确有必要的。

但在组合使用的多种药物中，如果我们使用的一种药物和另一种药物存在配伍禁忌，组合使用会带来较大的用药安全风险，就值得我们特别注意，特别是在某些老年人常用药物中，有些风险组合经常会被忽略，在用药过程中带来大问题，今天的这篇文章，就来为大家介绍老年人4种典型的不合理组合用药情况，供大家参考学习。

非甾体抗炎药+沙坦或普利

有很多老年朋友都有关节炎，关节疼痛的问题，而非甾体抗炎药如布洛芬，萘普生，塞来昔布等药物，也是治疗改善关节炎症和疼痛的一线用药；同时对于合并有高血压问题的老年朋友，沙坦以及普利类的血管紧张素抑制剂类的降压药，也是控制高血压的一线用药，但很多朋友不知道的是，这两类药物的联合使用，也可能会对老年人带来巨大的健康风险。

首先从药物作用机理来说，非甾抗炎药通过阻断前列腺素合成，导致肾脏入球小动脉舒张功能减弱，血管收缩，而沙坦和普利类降压药，则能够扩张出球小动脉，这两种药物合用，会使肾脏的入球小动脉血流减少，而出口小动脉血流加大，这种情况很容易就会导致肾小球滤过率的激素下降，带来急性肾损伤的风险。如果同时合用利尿剂类药物，则会进一步加剧肾脏的低灌注，急性肾损伤风险更高。

相关指南明确指出，沙坦或普利类降压药与非甾体抗炎药物的联合使用，是社区急性获得性急性肾炎的常见原因之一，应该尽可能的避免使用该药物组合。

如果短时间内需要使用解热镇痛药的老年人，如果正在服用沙坦或普利类降压药，建议首选对乙酰氨基酚作为镇痛药，这个药物没有明显的肾脏毒性。对于确需使用非甾体抗炎药物的朋友，建议选择高选择性的COX2抑制剂，如塞来昔布等药物，以最低有效剂量，最短疗程使用，同时还需要注意此类药物可能带来的心血管风险。

如果确需联合使用这两类药物，在联合用药期间，尤其是在开始或增加剂量的前1-2周，应密切监测患者的血清肌酐、血钾水平和血压。嘱咐患者注意尿量变化，避免脱水。

华法林 + 胺碘酮

相信很多有房颤问题和心律失常问题的朋友，对于华法林和胺碘酮这两个药物都不会陌生，华法林具有抗凝作用，是预防房颤带来的血栓风险，以及治疗深静脉血栓的经典用药，而胺碘酮则是治疗多种快速性心律失常的一线用药，这两个药物在合并房颤和器质性心脏病的老年人中，都是常用药物。

胺碘酮及其活性代谢产物是细胞色素CPY2C9和CYP3A4的强效抑制剂，而华法林则主要通过肝脏的CYP2C9酶进行代谢，因此，当两种药物合用时，胺碘酮会抑制华法林的代谢，使华法林血药浓度升高，抗凝作用增强，从而加大了颅内出血、消化道出血的风险。

在两个药物的说明书中明确指出，胺碘酮与华法林合用后，会增强华法林的抗凝效果，如果必须合用，应将华法林的剂量减少三分之一到二分之一。

另外需要提醒的是，加用胺碘酮后的第一周，应至少监测INR 2-3次，之后每周监测，直至INR稳定在目标范围内（通常为2.0-3.0）。

对于非瓣膜性房颤患者，可以考虑使用新型口服抗凝药（NOACs），如利伐沙班、阿哌沙班等。这些药物与胺碘酮的相互作用远小于华法林，但仍需注意胺碘酮对药物代谢的潜在影响。

鉴于胺碘酮对于肝药酶P450系统的强效抑制作用，除了华法林以外，各类的他汀类药物，包括阿托伐他汀，瑞舒伐他汀等，与胺碘酮合用，和会大幅升高他汀的血药浓度，带来用药风险，同样也是值得注意的。

地高辛 + 维拉帕米

地高辛是控制房颤带来的快速心室率和治疗心衰的经典药物，维拉帕米则是非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂类的代表药物，具有负性肌力作用，常用于控制心率和改善心绞痛。

这两种药物如果合用，维拉帕米会强效抑制P-糖蛋白的活性，这种蛋白存在于肠道，肾脏和血脑屏障中，负责地高辛等药物从细胞内的排出，维拉帕米的抑制作用，会显著增地高辛的肠道吸收，从而使地高辛的血药浓度显著升高，进而带来药物过量风险。

此外，维拉帕米和地高辛都具有负性肌力作用，两者联合使用，会使这种负性肌力作用产生叠加，导致严重的心动过缓，加大房室传导阻滞甚至是心脏停搏的风险。

多项药代动力学研究证实，维拉帕米可使地高辛的稳态血药浓度升高50%-70%，甚至更高。

由于合用风险较高，且地高辛治疗窗窄，应尽可能避免将地高辛与维拉帕米联用。

对于控制心率来说，可考虑使用β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）来控制心室率，这是房颤心率控制的一线选择，且与地高辛的相互作用主要是在减慢心率方面的药效学协同作用。

他汀类药物 + 大环内酯类抗生素

他汀类药物是降血脂的一线用药，特别是阿托伐他汀，辛伐他汀等药物，都是常用的降血脂，控制心血管疾病的重要药物，而老年人在治疗社区获得性肺炎时，常需要使用大环内酯类的抗生素，例如克拉霉素，红霉素等药物。

大环内酯类的抗生素，特别是其中的红霉素，克拉霉素等，都是CYP3A4的强效抑制剂，而阿托伐他汀，辛伐他汀等药物，则主要是经过CYP3A4系统代谢的药物，两类药物合用时，会显著升高他汀的血药浓度，从而大大增加发生肌毒性的风险，严重者可导致横纹肌溶解症，继发急性肾损伤甚至是致命风险。

他汀类药物的药物相互作用风险，一定要特别注意，除了克拉霉素，红霉素等药物外，环孢素等免疫制剂，利托那韦等抗病毒药物，都有可能与他汀合用时带来用药安全风险，因此，在使用任何一种他汀类药物之前，建议都要仔细阅读说明书，明确他汀合用药物的相关禁忌和注意事项，尽量避免合用会产生药物相互作用的风险药物。

如果必须短期使用红霉素和克拉霉素或其他的肝药酶抑制剂类药物，最安全的做法是在这些药物期间暂时停用可能会发生相互作用的他汀类药物。短期停用他汀对长期心血管获益影响甚微，但能有效避免急性肌肉毒性风险。

希望这篇文章对于大家合理使用心血管药物，注意合用药物的潜在药物相互作用风险能够有所帮助，也欢迎大家积极转发分享，让更多人看到更靠谱的健康科普知识。