天价药有望报销了！医保、商保、药企三方仍需寻求平衡打通堵点

南方财经全媒体记者 孙诗卉、林汉垚 实习生 涂盛青 北京报道

近日，国家医保局发布《关于公示通过2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商保创新药目录调整初步形式审查的药品及相关信息的公告》。公告显示，基本医保目录534个药品通过初审，而首次纳入调整范围的商业健康保险创新药品目录有121个药品顺利通过形式审查。

21世纪经济报道记者在对险企、专家的采访交流中了解到，尽管商保创新药目录已经进入入围公示，但后续能否正式入选仍需经过专家评审、谈判竞价/价格协商等环节。而在实际落地效果方面，能为创新药带来多大的市场份额，药企、商保公司、相关部门都无法预测。

对于药企和商保公司而言，参与商保创新药目录完全是以自愿为原则，这也意味着协商机制下，双方能否达成一致仍存变数。一位参与了此次商保创新药目录申报的药企相关负责人对21世纪经济报道记者坦言，新目录落地市场放量多少无法预测，而如果在谈判中，遇到“杀价”超过一定比例，可能会重新考虑是否参与这场“冒险”。

而对于商保公司而言，一方面，药品价格能降低多少，能节约多少成本是核心关键之一，另一方面，商保公司对于商保创新药目录的实际落地效果也存有一定疑虑，相对而言，相比保障，产品销售能否扩大规模是商保公司更关注的角度。此外，一位保险产品端相关负责人指出，医院对高价药的成本管控、处方外流至院外药房的合规性仍存堵点，如果没有配套操作细则，“三除外”的实际落地效果依然不好预估。

从零散探索到可持续体系

近年来，DRG/DIP 支付方式改革全面落地，医保支付核心定位进一步锚定 “保基本”，优先保障临床必需、价格合理的基础用药。在此背景下，大量原研药、创新药一方面因价格高昂难以纳入基本医保目录，另一方面因支付方式改革使得医院没有动力开出创新药。随着消费者对高价、高效创新药的医疗需求日益迫切，能否有新的支付方来覆盖这类药品成为社会关注的焦点。

为解决这一困境，国家医保局发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》等一系列配套政策（以下简称《2025目录调整方案》），首次将商业健康保险创新药品目录（以下简称“目录”）纳入国家药品目录调整体系。

《2025目录调整方案》明确了商保创新药目录的核心定位：聚焦超出基本医保 “保基本” 范围、暂未被基本目录覆盖，但创新程度高、临床价值突出、能显著改善患者获益的创新药。这一定位在《关于公示通过2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商保创新药目录调整初步形式审查的药品及相关信息的公告》中公布的“通过初步形式审查的商保创新药目录”中得到验证。

从疾病覆盖来看，本版商保创新药目录以肿瘤、罕见病、自免与代谢等未被满足需求领域为主，同时，部分覆盖儿科用药与慢病突破性疗法。记者梳理发现，当前国内获批的7款CAR-T疗法中，有5款已经纳入该目录，如阿基仑赛注射液（参考价格120万）、瑞基奥仑赛注射液（参考价格129万）等。

此外，目录还包含多款罕见病药物，覆盖了法布雷病、戈谢病等多种“小众但危重”的疾病。另外，目录还纳入了治疗糖尿病的司美格鲁肽片、阿尔茨海默病的仑卡奈单抗注射液等慢性病创新药，进一步扩展了保障边界。

对外经济贸易大学保险学院教授王国军对21世纪经济报道记者表示，从保险业有较长实践经验的CAR-T疗法、罕见病药物等年治疗费用超百万元的品种切入，能够与基本医保形成互补，既避免了医保基金过度承压，又为创新药开辟了新的支付通道。

记者发现，目录中，国产药企品种占比明显提升，涵盖多款自主研发的PD-1 抑制剂、CAR-T疗法等。对此，北京大学应用经济学博士后朱俊生教授表示，本土药企品种的加速进入不仅增强了药品供应链的可控性，也有利于后续协商与价格可及性的改善。

通过对比，记者发现当前热销的部分中高端医疗险特药清单与当前公示的商保创新药目录交叉重合的仅几十个，且多数险企产品的特药清单虽包含200-300个药品，但差异度极高。此外，《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》（以下简称《白皮书》）显示，截至2024年底，奕凯达已被 80 余款商业医疗险覆盖，倍诺达已被 70 余款商业医疗险覆盖，超过60%的惠民保项目提供了CAR-T保障。也就是说，仍有近四成的惠民保项目和大量地区的商业险产品尚未将CAR-T纳入。

相关业内人士认为，若各家险企以官方目录为基础调整特药清单，或将实现类似重疾定义统一的行业规范，将现有的零散探索转化为更为普遍、更可持续的保障体系，提升消费者对商保的信任度。

成本与价格“盲盒”

国家医保局在公告中明确，目录调整分为企业申报、形式审查、专家评审、谈判竞价/价格协商等环节，形式审查只是企业申报后目录调整所有程序中的第一步。

一个药品通过初步形式审查，只代表初审符合相应申报条件，还需要通过公示接受社会监督，即使药品最终确定通过形式审查，也仅代表该药品具备了参与目录调整后续工作流程的资格，不代表其已经纳入了基本医保目录或商保创新药目录。

与基本医保目录“国家谈判”的强约束模式不同，商保创新药目录的价格形成机制采用“协商”模式。

王国军指出，7月发布的《支持创新药高质量发展的若干措施》中，谈价的力度从“谈判”降为“协商”，商保创新药目录的约束性明显有所下降。且其中使用的词汇为“推荐”，即推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用该目录，而非强制性的政策。王国军认为，从谈判到协商，体现了政策制定者关于政府和市场的边界意识，初步构建了 "医保主导 + 商保参与 + 药企协商" 的治理架构。

此前，国家医保局新闻发布会表示，商保创新药目录将充分尊重商保公司的市场主体地位，在方案制定、专家评审、价格协商等各环节，保险公司、行业专家等将充分参与。商业健康保险专家对药品是否进入商保创新药目录以及价格协商具有重要决策权。

然而，协商模式的推行也面临多重现实挑战。

某保险公司相关负责人对21世纪经济报道记者表达了对保障范围和风控平衡的顾虑。该人士表示，商保需要兼顾患者可及性与保险公司可持续性，但全国性目录是否统一赔付上限、如何精准界定适应症人群仍待细化，怎么避免普惠性与亏损风险失衡是保险公司较为担忧的问题。

朱俊生也表达了类似担忧，他强调，协商过程中需在成本效益、预算影响与临床价值间找到平衡，尤其对多适应症药物而言，按适应症定价或差异化支付的操作难度极大，稍有不慎便会加剧支付端的压力。

在证据与数据互信方面，朱俊生指出，商保创新药目录对药品证据体系的要求更为严苛。一方面，临床真实世界数据的质量、外推性及长期安全性随访证据仍需补强；另一方面，对 PFS（无进展生存期）、OS（总生存期）、PRO（患者报告结局）等核心结局指标的 “可量化与可追踪” 提出了更高标准。

同时，医疗场景落地的堵点更考验政策执行力。复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲教授表示商保创新药目录药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种检测的范围，实行单独定价和单独结算，可以打消医生曾经的顾虑。但是保险行业内部对此却并不全然乐观，一位保险产品端相关负责人指出，尽管商保目录药品享有“三除外”政策，但医院对高价药的成本管控、处方外流至院外药房的合规性仍存堵点，如果没有配套操作细则，实际落地效果依然不好预估。

业内认为，这些挑战的叠加，让商保创新药目录的落地过程充满不确定性。从形式审查通过到最终纳入目录，每一步都需要政府、药企与险企的反复磨合。

商保产品衔接“四要素”挑战

商保创新药目录也进一步激发了业内关于商保产品创新的讨论。业内认为，保险公司应基于目录导向优化产品策略，响应患者对创新药的支付需求，但也需要通过精细化管理平衡风险与可持续性。

朱俊生指出，保险公司可将 “目录内创新药保障” 作为核心权益亮点，增强中高端医疗险与特药险对客户的吸引力和留存率。例如，众惠财产相互保险社相关负责人对21世纪经济报道记者表示，商保目录可推动专项特药险的开发，这类产品能与其他医疗险形成互补，尤其精准覆盖关注创新药保障的高净值人群，进而提升产品整体竞争力。

事实上，近年来，医疗险产品通过产品特药目录等方式，在创新药支付方面已经有了显著增长。数据显示，平安健康2024年特药报销金额达19.8亿元，同比增长70%；太保健康2024年特药送药金额达1174万元。

面对不同消费能力人群的保障需求，上述众惠财产相互保险社相关负责人提到，会针对人群消费能力差异，设计保障范围、保额、保费各不相同的产品，让保障更贴合实际需求。在条款设计上，会增加创新药保障责任，针对目录内药品设置专门赔付条款，如特定创新药报销比例、限额等。

面对目录内高价药可能引发的赔付波动，朱俊生强调，需建立 “事前准入、事中控费、事后评估” 的闭环管理。

同时，众惠财产相互保险社相关负责人表示，保险公司需注意精准定价，考虑创新药价格、使用概率、赔付风险等因素。并加强与药企、医疗机构合作，建立风险共担机制，防止药物滥用，确保保障可持续性，提升参保群众就医用药获得感。

在合规与数据治理方面，朱俊生表示，保险产品设计需要强化隐私与数据合规、不当引导用药防范、信息披露与理赔透明，并与药企/医疗机构签订数据共享与安全协议，确保审计可追溯。他进一步认为，商保创新药目录将把“临床价值—证据质量—支付能力—风控机制”四要素锁定在同一张桌子上。能把准入、价格、证据与服务串成闭环的药企与险企，将在下一个竞争周期获得更高的产品竞争力与更稳健的经营质量。

创新药支付突围

长期以来，“医保支付不足、个人自费过重”的困境制约着创新药的发展。《白皮书》显示，2024年，我国创新药销售额预计达1620亿元，其中医保基金支付约710亿元，覆盖44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康险支出约124亿元，仅贡献7.7%。

某保险研究机构原负责人向记者表示，创新药的发展离不开商保的多元支付支持。当前创新药保障缺口大，受DRG/DIP等医保支付方式改革以及医院绩效考核等因素影响，创新药在医院的使用受到限制，如肿瘤特药使用强度远低于欧美国家。虽然商业健康险在创新药支付方面有所探索，但规模有限，且结构分布不均衡。

《白皮书》预计，从民众对创新药械的需求出发，预估到2035年我国创新药械市场规模将为1万亿元。而商业健康险对创新药械的支付占比需达到44%，支付规模约为4400亿元。

破解创新药支付难题的转机已然出现。

今年7月1日，国家医保局与国家卫生健康委联合发布《支持创新药高质量发展的若干措施》（以下简称《若干措施》），要求加大商业健康险支持力度，充分发挥其在多层次医疗保障体系中的补充和衔接作用，辅之以慈善捐赠和医疗互助，与基本医疗保障共同构成创新药多元支付体系，有效提高创新药品可及性。

随后，7月10日，国家医保局正式公布与《若干措施》相配套的《2025目录调整方案》，并在8月12日发布《关于公示通过2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商保创新药目录调整初步形式审查的药品及相关信息的公告》，首次将基本医保药品目录调整和商业健康保险创新药品目录制定同步进行。

此举被业内视为创新药支付体系变革的关键一步。

王国军表示，上述一系列动作试图通过建立创新药商保准入机制，为破解高价创新药支付难题提供一个制度性的解决方案，是重塑我国医药创新生态的重要探索。

他分析，《2025目录调整方案》选择从技术层面入手，将目录的遴选标准聚焦于“临床价值-成本效益”两个维度，从健康保险的需求端，引导药企从所谓的“Me-too”转向 “First-in-class”研发；明确商保创新药目录重点纳入“创新程度高、临床价值大、患者获益显著但超出基本医保保障范围”的药品，特别是保险业已经有了很长实践经验的CAR-T细胞疗法、罕见病药物等年治疗费用超百万元的品种切入，从而与基本医保形成互补，既避免了医保基金过度承压，又为创新药开辟了新的支付通道。

除了能够减轻社保基金的压力，商保创新药品目录的制定对药企、商业保险公司和患者而言，其好处都是不言而喻的。

王国军指出，药企通过商保覆盖可以显著扩大患者群体，迅速回收资金以进一步推动创新药的研发，扩大市场份额并占领更高的创新阵地；保险公司可以集聚更广泛的受众，可以利用医保提供的共享信息，以更低的成本拓展健康保险业务，为被保险人提供更强大的风险保障；而最终受益最大的是患者，使更多社会大众能够通过保险机制降低就医负担，获得以前无法承担的高昂医疗费用，恢复健康。