垫付工亡91万赔偿后，公司申请理赔屡遭拒

澎湃新闻记者 魏凡

4年前，员工工作期间死亡，被人社局认定为工伤（工亡）后，李先生的公司依据调解协议垫付了91万元赔偿金给员工家属。然而，公司在向恩施市社会保险管理局（以下简称“恩施市社保局”）申请工伤保险基金理赔时，却因社保缴纳时间问题两次遭拒。

尽管公司已通过行政诉讼在一审、二审中均获胜诉，法院判决社保局支付工伤保险待遇，但社保局表示不服二审判决，已向湖北省高级人民法院提起再审申请。

公司负责人李先生称，持续近两年的官司和垫付压力，已致其遣散员工、暂停公司运营。

8月11日，恩施市社保局相关负责人回应：湖北省高级人民法院裁定再审，目前案件正在等待审理结果，该单位已执行州、市人民法院的判决，相关款项已转入相关法院的账户。

事件经过：员工工亡、公司垫付、理赔被拒

2020年，李先生在恩施市创办了一家小型家政公司。2021年6月5日，公司员工杨某某在工作时晕倒，经抢救无效死亡。同年7月，恩施市人力资源和社会保障局认定杨某某死亡属于工亡。

李先生介绍，杨某某家庭经济困难，其妻子无劳动能力。在善后赔偿事宜上，员工家属最初认为家政公司作为雇佣方应承担赔偿责任。经当地街道办事处调解，双方于2021年达成协议：家政公司向杨某某亲属支付一次性工亡补助金、丧葬费共计91万元，于2023年6月13日前付清；作为条件，杨某某亲属同意积极配合公司向人社部门申请工伤保险理赔，如获赔偿，所得款项应全额转付给家政公司。

李先生随即向恩施市社保局申请支付杨某某的工伤保险待遇。但社保局发出《处理决定》，认定该工亡保险待遇应由家政公司自行承担，拒绝从工伤保险基金中支付。

受访者提供

争议焦点：社保缴纳方式是否合规

恩施市社保局拒绝支付的核心理由是家政公司为杨某某缴纳社会保险（含工伤保险）的时间节点存在问题。8月11日，该局相关负责人表示，家政公司在明知员工死亡的情况下，以在职员工的身份补缴社保，是“恶意”补缴。

社保局称，查询记录显示，家政公司为杨某某缴纳社保的时间始于2020年11月，缴纳方式并非每月按时缴纳，而是存在当月缴纳、延迟数日甚至两个月集中缴纳的情况。关键点在于，杨某某于2021年6月5日死亡，而家政公司是在其死亡两天后（2021年6月7日）为其补缴了当年5月和6月的社保费用。

社保局认为，这种在员工死亡后“补缴”的行为具有“投机性”，目的是骗取工伤保险基金，属于“违规缴费”，严重损害了基金安全。其依据相关规定指出：用人单位应在规定期限内缴纳社会保险费；未依法缴纳工伤保险费期间发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。

对此，李先生表示，公司作为小微企业，财务操作上为了便捷，社保缴费习惯是每一至两个月集中缴纳一次，其间并未出现过社保完全断缴（即“断保”）的情况。对于延迟缴纳的部分，公司会按规定额外支付利息和滞纳金。他强调，每次补缴后，社保局开具的回执单上均注明“请于本次缴费终止年月后3个月及时缴费，以免断保”，公司理解并认为社保局是认可这种在三个月宽限期内缴费的方式。

恩施市社保局则回应，“三个月及时缴费，以免断保”的提示仅适用于医疗保险费。该局指出，家政公司在员工死亡后申报的社保信息中，仍显示该员工为“在职”状态，存在隐瞒员工死亡事实、意图骗取社保待遇的嫌疑。因此，坚持认为应由家政公司自行承担杨某某的工亡保险待遇。

法院两审判定社保局应支付工伤费用

因不满恩施市社保局的拒付决定，家政公司先后两次提起行政诉讼。

2022年初，家政公司发起了第一次行政诉讼，请求恩施市人民法院确认恩施市社保局对杨某某工亡待遇出具的《处理决定》违法并判令恩施市社保局支付杨某某工亡待遇。

起诉后，恩施市社保局自行撤销了拒付决定，家政公司随之撤诉。但约半年后，社保局再次以相同理由作出拒付的书面决定。该公司随后第二次发起行政诉讼。

恩施市人民法院于2022年11月16日作出判决：撤销恩施市社会保险管理局关于支付杨某某工亡待遇的《处理决定》；判令恩施市社会保险管理局于本判决生效后10日内向家政公司支付杨某某死亡的工伤保险待遇。

恩施市人民法院认为，杨某某与家政公司工伤保险法律关系存续期间，家政公司形成的不定期申报及延期补缴保险金的方式属于习惯性做法，恩施市社保局对该习惯性做法也通过核定支付予以认可，基于该种习惯性缴费方式，行政相对人对此产生信赖保护利益。社保部门在收取费用时不考虑企业缴费方式是否合法合规，核定支付时却以此为由拒绝，不符合信赖保护利益原则。

同时，恩施市人民法院还认为，家政公司每次补缴费用时均不存在欠费时间过长，在最后一次补缴费用时也未超过此前习惯性补缴方式的合理期限，家政公司作为员工不多的小微企业，在杨某某工亡后积极处理善后事宜，履行了社会责任。而且近年来因疫情影响，各地人社部门出台一系列措施对生产经营困难的小微企业实施“减降缓”社会保险费政策，为企业纾困减压。家政公司积极为员工办理社会保险登记、缴纳社会保险费，并在短期内补缴欠缴费用，恩施市社保局以补缴不符合规定为由不支付工伤保险待遇，既不符合法律法规的规定，也不符合优化营商环境的精神。

2022年11月，恩施市人民法院裁定：撤销恩施市社保局此前作出的不支付杨某某工亡待遇的处理决定，在裁决生效10日内支付工伤保险待遇。

恩施市社保局不认可恩施市人民法院的判决，于2022年底上诉至恩施州中级人民法院。2023年3月1日，恩施州中级人民法院作出判决：一审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，驳回上诉，维持原判。

社保局向高院申请再审，仍在等待审理结果

李先生表示，事发时，该公司资金并不充足，为了履行与杨某某家属的协议，他已抵押个人房产，四处借款，支付了91万元赔偿金，目前每个月仍在支付利息。持续的法律纠纷和垫付的巨大资金压力，导致公司经营困难，无力维持，不得不遣散员工，暂停运营。

2025年8月11日，恩施市社保局相关负责人表示，该局已就二审败诉的判决，向湖北省高级人民法院提起了再审申请，湖北省高级人民法院裁定再审，目前案件正在等待审理结果；针对此前的审判结果，该局已按照相关法规执行。

目前，该案仍在司法程序中，最终的工伤保险待遇支付责任归属，有待湖北省高级人民法院的审理结果。

本 期资深 编 辑 周玉华