辽宁
奥克兰发生一起药剂师看错处方单而导致婴儿死亡的事件。
今年7月，新西兰媒体曾报道称，有婴儿在服药后死亡。
如今，可以确认的是，悲剧发生的原因是药剂师看错了处方上的剂量。
据称，牵涉此事的有3名工作人员：一名实习药剂师误读了处方单上的药物剂量，此后，首次接触相关药品的实习生也未能察觉剂量错误，而负责终审的注册药剂师，也没有注意到这是为婴儿开具的新药处方。
结果，两个月大的Bellamere Arwyn Duncan，在服用药物后，经抢救无效最终在Starship医院死亡。
目前，这名实习药剂师已被停职，注册药剂师则已辞职。
婴儿父母表示，他们并不责怪实习药剂师，认为他本应获得更多支持。
“让他一个人配药却没人监督，确保每一份处方都准确无误，这种安排根本说不通。”
RNZ早前报道，Bellamere Arwyn Duncan于7月19日在Starship Hospital去世。
Manawatū一间药房为这名两个月大的婴儿配发了成人剂量的磷酸盐。验尸官初步意见认为她死于磷中毒。
这一事件促使新西兰卫生部与Health New Zealand“紧急”启动联合调查，并派出Medsafe人员前往药房检查其是否仍具备运营资格。
正在展开调查的药剂师委员会表示，“显然发生了一起严重的错误”。
上周五，该药房负责人通过邮件向Bellamere的父母通报了事件经过。
“我们再次认识到这一错误对您和您家庭带来了极大影响。”邮件开头写道。
负责人介绍，药房的标准配药流程是由实习药剂师将每个处方输入配药系统Toniq中。
随后，技术员会根据Toniq中的信息和原始处方识别药物，并将相应剂量装入容器。标签打印后与处方和药物一同放入一个篮子中，供注册药剂师最终核对。
这张处方是7月1日由Palmerston North Hospital通过电子邮件发送至药房的。
输入处方的实习药剂师“很不幸地误读了剂量，将‘每日两次，每次1.2毫摩’误录为‘每日两次，每次1片’。”
系统随后自动生成标签，其中包括提醒患者年龄（若未满18岁）以及该药物是否为首次开具的警示信息。
第二条警示信息会提示审方药剂师向患者或其照护者进行用药指导。
该药物为每管20片装。实习技术员打印了三张额外标签，贴在准备发放的三管药品上。
“这是该实习技术员首次接触磷酸盐产品，她也不熟悉毫摩的剂量单位，因此未察觉剂量错误。她将原始处方、标签和药品一并放置在审方台上的篮子中，供注册药剂师检查。”
“但不幸的是，原始标签和警示标签并未随其他材料保留在一起。”
该负责人表示，执行最终审核的注册药剂师没有意识到该药是为婴儿所开，也没有注意到是首次用药。“警示标签的缺失也加剧了错误的发生。”
他表示，实习药剂师已被药剂师委员会停职，注册药剂师请假后提出了辞职。“此
人短期内无意返回岗位。”
该药房正“紧急重新评估我们的配药与审方流程，在每一个环节加强安全检查。”
“我们正积极招募新员工以减轻工作负荷，并聘请Manawatū地区以外的独立药剂师全面审查我们的配药程序，提出改进建议。”
负责人还表示，药房正“全面配合”Medsafe（药监局）、药剂师委员会及警方（代表验尸官）进行的各项调查。
邮件以“诚挚的道歉与遗憾”结尾。
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