CPR指南推荐的按压位置是不是一定正确？

病例介绍

患者57岁，男性，因在家中晕倒（具体时长不明）被送至我院。已知患者有静脉吸毒史，疑似阿片类药物过量。入院时，患者意识模糊、血压偏低、发绀，乳酸水平为11 mmol/L，并伴有高阴离子间隙代谢性酸中毒。

为进行血流动力学管理，患者开始使用三种升压药物，并被收入内科重症监护室。检查发现患者肌酸激酶水平升高，出现新的肾功能障碍，疑似横纹肌溶解症。

由于存在多种电解质紊乱，患者开始接受连续性肾脏替代治疗。入院时床旁经胸超声心动图检查显示，患者左心室功能正常，无新发室壁运动异常，左心室射血分数估计为70%（视频1，图1）。

患者入院时超声心动图检查提示左右心室功能正常

入院约7小时后，患者病情进一步恶化，并进行气管插管。次日，患者出现急性失代偿，表现为无脉性电活动（PEA）骤停，需要进行心肺复苏。

在复苏过程中，进行了床旁TEE检查。通过视频喉镜直视下将超声探头插入食管。将探头置于食管中段，全平面角度为133°（食管中段长轴视图）。

放置TEE探头后，经过第一个心肺复苏周期，患者未实现自主循环恢复。在脉搏检查期间，观察到左心室无运动且主动脉瓣开放，但未触及明显脉搏（提示无脉性电活动），于是重新开始胸外按压（视频2，图2）。

复律间隙行超声检查，提示心功能显著下降，主动脉瓣开放

在第二个周期中，TEE显示左心室流出道梗阻，且在胸外按压期间主动脉瓣未能开放。这一发现促使按压部位向下调整约4cm（相当于成人半只手的宽度），移向胸骨下半部分。这种重新定位使按压更接近胸骨剑突连接处，从而优化了左心室按压效果，促进了左心室流出道和主动脉瓣的开放（视频3，图3和图4）。

胸外按压期间，手部位置不正确（左），按压时左心室流出道梗阻，主动脉瓣无开放；下移手部位置（右）后进行按压，左心室流出道梗阻缓解，主动脉瓣开放。

调整按压手位置后，未采取任何额外干预措施，也未调整患者的药物治疗方案，患者即实现了自主循环恢复。自主循环恢复后的经胸超声心动图显示左心室射血分数严重降低（视频4，图5）。

心肺复苏后，超声检查提示心功能严重降低

心脏骤停后数小时，患者再次发生无脉性电活动骤停，第二次接受心肺复苏。经过多轮心肺复苏后，决定停止胸外按压，患者最终死亡。

在心脏骤停时，美国心脏协会强调高质量心肺复苏对实现自主循环恢复的重要性。高质量心肺复苏的一个重要方面是确保胸外按压时的血液循环。

尽管心脏监护仪通常能提供关于按压质量的直接反馈，但如果不能直接观察心脏本身，一些关键的质量要素仍不得而知，其中包括最大按压区域和左心室流出道的通畅性。

Hwang等人使用TEE在心肺复苏期间确定最大按压区域，发现其位置不固定，可能在主动脉或左心室流出道处。在一项使用TEE评估院外心脏骤停的观察性研究中，发现仅47%的病例中最大按压区域位于左心室上方。

Cha等人证明，遵循当前的心肺复苏指南，更有可能按压在左心室流出道和大血管区域，而非左心室本身。需要考虑的是，成人胸部和胸骨形状存在很大差异。尽管推荐的按压部位是胸骨下半部分的中间位置，但在影像学上，左心室并不总是位于这个位置。

因此，指南推荐的胸外按压位置可能并非对所有患者都是最佳的。在心肺复苏过程中，左心室流出道的通畅性通常被认为取决于最佳的手位置和按压深度。然而，若没有直接的可视化观察，这种有效循环的关键方面仍不确定。

心肺复苏期间左心室流出道的通畅至关重要，因为它与自主循环恢复成功的概率增加相关。上述病例支持这一观点。TEE的使用发现了原本无法察觉的左心室流出道梗阻。这使复苏者能够调整按压手的位置，并观察到左心室流出道梗阻的缓解。

在心肺复苏期间，通过TEE直接观察左心室流出道，可以实时反馈手的位置。由于这一信息有可能更快、更频繁地实现自主循环恢复，因此对患者护理而言具有不可估量的价值。

结论

在开始充分胸外按压后未能迅速实现自主循环恢复的病例中，可考虑采用TEE引导的复苏。然而，其实施需要一个结构化的培训、资质认证和持续质量保证框架，以确保安全性并优化临床效果。