保险理赔律师何帆：严重再生障碍性贫血拒赔

引言

"医生说我女儿的病属于保险合同约定的重大疾病，为什么保险公司拒赔？"李女士拿着女儿的诊断证明和理赔通知书，陷入了深深的困惑。这起严重再生障碍性贫血保险理赔纠纷案，揭示了保险理赔中医学诊断与保险条款认定的差异，以及投保人保存完整医疗记录的重要性。

案情简介

2020年5月，王某某为其女儿小王（时年12岁）投保了某保险公司重大疾病保险，保额50万元。2023年3月，小王因反复发热、乏力就诊，经骨髓穿刺等检查确诊为"重型再生障碍性贫血"。医院病历记载：中性粒细胞绝对值0.4×10⁹/L，网织红细胞0.5%，血小板15×10⁹/L，符合重型再障诊断标准。小王住院期间接受多次输血治疗。

王某某向保险公司申请理赔后，保险公司出具《拒赔通知书》，理由为：1.被保险人未提供完整的输血记录，无法确认骨髓造血功能衰竭的持续性；2.投保时未如实告知被保险人曾有血小板减少病史。王某某则认为，医院出具的诊断证明已明确诊断，输血记录因医院档案管理原因部分缺失，但不影响疾病诊断的成立。

医学视角：重型再生障碍性贫血

重型再生障碍性贫血（SAA）是一种骨髓造血功能衰竭性疾病，其诊断需满足以下三项中至少两项：①中性粒细胞绝对值<0.5×10⁹/L；②网织红细胞<1%；③血小板<20×10⁹/L。该病特点是全血细胞减少，骨髓增生低下，需依赖输血维持生命。

从发病机制看，SAA可分为先天性和获得性两类。获得性SAA多与免疫异常有关，临床表现为贫血、感染和出血。诊断需通过骨髓活检确认造血细胞减少，非造血细胞增多。治疗上，造血干细胞移植是根治方法，免疫抑制剂治疗有效率约70%。

本案中，小王的血象检查完全符合SAA诊断标准，且骨髓活检显示造血细胞明显减少。输血依赖是SAA的典型临床特征，连续输血记录能佐证疾病的严重程度和持续性。但保险条款往往将"慢性持续性衰竭"作为理赔要件，这就产生了医学诊断与保险条款的认定差异。

何帆律师解读

本案争议焦点有二：一是被保险人是否符合保险条款约定的"SAA"理赔标准；二是投保时是否未尽如实告知义务。

关于疾病认定问题，保险条款通常约定SAA需满足三项标准且为"慢性持续性衰竭"。医学上SAA本就是急性起病，所谓"慢性持续性"在医学诊断中并无此要求。这种条款附加条件实际上缩小了保障范围。司法实践中，法院多认为当医学诊断明确且符合主流标准时，保险公司以"持续性"等附加条件拒赔缺乏合理性。已有判例指出，保险条款对疾病的定义不应严于医学诊断标准，否则可能构成无效的格式条款。

关于如实告知义务，保险公司主张投保时未告知血小板减少史。但根据保险法规定，投保人告知义务限于保险人询问的范围。若保险公司未明确询问儿童期血小板减少情况，或该病史与SAA无直接因果关系，则不应影响合同效力。更何况，儿童期血小板减少多为病毒感染所致的一过性表现，与SAA发病无必然联系。

关于证据认定，本案关键争议在于输血记录的完整性。从保险理赔角度看，完整的输血记录能证明疾病严重程度和治疗过程，是判断是否符合理赔条件的重要依据。但医疗记录缺失不应成为拒赔的唯一理由。法院在类似案件中认为，当主要诊断明确且符合保险条款约定时，保险公司应主动调取医疗记录或要求补充，而非直接拒赔。

值得关注的是，重大疾病保险理赔中经常出现医学诊断与保险条款定义的不一致。保险公司为控制风险，常在条款中添加医学诊断标准之外的限定条件。这种做法是否符合保险法"有利于被保险人解释"的原则，值得商榷。在多个类似判例中，法院更倾向于依据医学诊断标准而非保险条款的附加条件来认定保险责任。

实务建议：投保重大疾病保险时，应特别注意条款中对疾病定义的附加条件；就诊时要求医生详细记录症状、检查结果和治疗过程，保存完整的医疗记录；理赔遭拒时，可寻求专业律师帮助，从医学诊断与条款约定的实质性符合角度主张权利。

每个案件细节都可能影响裁判结果。比如输血记录的完整性、投保告知的具体内容、条款提示说明的充分性等，都可能导致相似案件出现不同判决。

对比案例：类似病情不同判决

在另一起SAA理赔纠纷中，法院却支持了保险公司的拒赔决定。该案被保险人同样确诊SAA，但保险公司调取其10年前住院记录，发现当时血小板已偏低（80×10⁹/L），投保时未告知。法院认为，血小板减少史与SAA发生存在一定关联性，且保险公司通过特别询问表明确询问了血液系统疾病史，故投保人未如实告知影响承保决定，保险公司有权解除合同。

两案差异在于：1.前案血小板减少为儿童期一过性表现，后案为持续异常；2.前案保险公司未证明已特别询问相关病史，后案有专门询问表；3.前案争议主要在疾病认定，后案焦点在如实告知。这提示我们，保险理赔需结合具体案情分析，细微差别可能导致完全不同的裁判结果。

结语：专业律师，是破解理赔难题的 “关键钥匙”

自己处理重疾险拒赔纠纷，就像在迷宫里找出口，既容易迷失方向，又可能因不懂医学和法律知识吃大亏。看看王某某的案子，不仅涉及复杂的医学诊断标准，还要和晦涩的保险条款 “斗智斗勇”，普通法律工作者很难兼顾其中的专业细节。

而何帆律师团队在处理这类纠纷时，优势堪称 “降维打击”。凭借医学背景，他能快速读懂复杂的病历数据，精准找出对当事人有利的医学证据；曾担任保险公司法律顾问的经历，让他对保险公司的拒赔套路和合同漏洞一清二楚；丰富的诉讼策略库，能针对每个案子的特点，量身定制维权方案；再加上多年法官生涯审理大量保险纠纷积累的经验，更能提前预判案件走向，掌握主动权。

何帆律师毕业于985大学法学专业，全国风险代理，免差旅费。

每个保险拒赔案件都是独一无二的，王某某的经历无法简单复制到其他案例中。如果你正为理赔问题焦头烂额，千万别盲目行动。联系何帆律师团队，让专业的人用专业的方法，为你的合法权益保驾护航，拨开理赔纠纷的重重迷雾！