公立医院改革与高质量发展｜“人人享有肾病管家”在晋启动——构建慢性肾脏病全周期管理体系

慢性肾脏病（CKD）以其“三高一低”——高患病率、高致残率、高医疗花费和低知晓率的特征，已成为全球重大公共卫生挑战。中国肾脏疾病科学报告(第2版),全球疾病负担研究预测显示，在导致过早死亡的病因排序中，CKD从2020年的第16位跃升至2024年的第5位。中国每10人中即有1名CKD患者，其中超过90%的患者对此浑然不知。肾脏健康，正成为悄然威胁生命的“沉默杀手”。

我国尚未建立规范的CKD筛查体系与标准诊疗路径。若未获及时规范诊治，CKD易进展至尿毒症，其并发症可累及心、脑、肺等多个重要器官，给家庭和社会带来沉重负担。CKD早期症状隐匿，极易漏诊；早期患者多为“无症状”的老年慢病人群，基层肾脏专业医师匮乏，筛查困难且认识不足，导致多数患者就诊时已至晚期；肾脏专业管理人员相对短缺，防治重任主要依赖高级医院专科；全社会对肾脏病认知度低、健康意识薄弱，使肾脏病防治成为“奢侈品”。

因此，强化CKD防控与治疗，推进科学管理已刻不容缓。为落实《“健康中国2030”规划纲要》慢性病综合防控战略，加强国家慢性病综合防控示范区建设，强化筛查与早期发现，实现全人群、全生命周期的健康管理，在国家卫生健康委公立医院改革与高质量发展项目背景下，北大医院太原医院肾内科发起“人人享有肾病管家”高质量发展示范项目。该项目旨在构建太原市三级CKD防控管理体系和覆盖筛查、诊断、转诊、诊疗决策的信息化辅助系统，实现CKD全流程闭环管理。

随着生活水平提升，公众对医疗服务的需求不仅在于健康维护，更追求服务品质。CKD影响因素的复杂性和防治任务的长期性、艰巨性，要求突破单一病种的传统诊疗模式，尤其针对老年人群的多病共存、多药联用特点，需更注重综合管理。

科技在慢病防治中扮演关键角色。人工智能辅助诊断、远程医疗、可穿戴设备、大数据及健康预警等技术的应用，使精准防控成为可能。“人人享有肾病管家”正是直面CKD防控难点，融合信息化技术打造的创新手段：

社区基层筛查通过接入“肾病小管家”决策树系统（整合CKD危险因素、诊疗路径、诊断标准与建议），可早期预警高危人群、辅助确诊、推荐检查项目并实现有效随访管理。该平台与卫生系统筛查转诊体系结合，助力基层诊疗与三级转诊体系建设，推动“早发现、早诊断、早治疗”目标的实现。

依托“健康山西”平台及“肾病小管家”内置CKD诊疗平台，嵌入标准化随访表单（记录症状、化验、用药），为转诊机构及远程会诊提供连续、完整的患者信息，保障CKD诊疗服务的持续性。

通过基层医生与远程专家的协同会诊，共享优质医疗资源，借助信息化将三级专科诊疗能力下沉基层。基层机构在慢病防控中作用关键。信息化延伸至社区和二级医院，实现“医卫融合”，可充分利用健康档案进行精准社区诊断与策略制定。此上下联动转诊机制，促进CKD共管共治，优化医疗资源配置，减轻医保负担，并为全人群提供CKD全周期管理。

未来将着力构建跨部门、跨学科的MDT全社会支持体系，融合健康教育、MDT诊疗、政府与社会组织协作、大数据与智能技术诊疗平台，提升群众个体化精准医疗水平。

痛点聚焦：CKD知晓率与就诊率低、诊疗能力不足、治疗费用高、基层防治能力薄弱。

项目方案

依托山西广播电视台“健康之声广播”微信公众号、视频号、抖音号等平台发布肾脏病防治推文、科普视频，编制多种宣传册及科普读物，通过社区出诊、义诊、健康教育普及活动等，不断提升公众认知水平。截止目前，各平台科普短视频阅读总量达100万+，散发科普宣传册300多份。

建立CKD联盟，帮扶对接22家联盟单位，覆盖人口170.1994万，聚焦社区健康体检与高危人群筛查，提升CKD早筛率。

借力北大医院肾内科专家团队，通过常驻/短驻专家出诊、线上线下培训班、学术会议等形式，提升区域肾脏病专科诊疗能力，推动CKD早期规范诊治，延缓进展。

推动CKD防治关口前移（早筛、早诊），减少住院花费；信息化辅助诊疗决策，避免不必要检查，降低CKD总治疗费用及医保负担。

建立帮扶机制（科室中级医师一对一），通过线上线下交流培训、会议、进修等途径，持续提升基层CKD识别与诊治能力。

案例

太原市小井峪社区的尚先生，近期体检发现血肌酐升高忧心忡忡。虽有“泡沫尿10年”史，但仅依赖网络问诊，效果不佳。2024年血肌酐达143μmol/L，近2月急性升高至179μmol/L，提示急性肾损伤。

1.联盟助力，精准诊疗：

作为“太原市慢性肾脏病全程管理专病联盟”首批成员，社区医师通过信息化预警迅速对接我院肾内科陈晓丽主任。细致问诊发现尚先生存在：

* 长期高血压控制不佳

* 糖尿病未规范管理（未筛查眼底病变）

* 近期使用含潜在肾毒性成分的中草药

经联盟信息化平台，尚先生顺利转诊我院。全面评估（肾脏超声、肾穿刺病理等）确诊为“糖尿病肾病”。

2.科学干预，肾功能改善：医疗团队精准施策：

①停用肾毒性药物

②强化血压血糖管理（ARB类降压药+达格列净降糖护肾）

③健康教育与长期随访（低盐低蛋白饮食指导、避免肾损药物）

系统治疗后，尚先生血肌酐稳步降至128.99μmol/L，肾功能稳定，转回社区定期随访，实现“上转明病因、下转续管理”的无缝衔接。

联盟赋能分级诊疗新模式：太原作为国家公立医院改革与高质量发展示范项目试点城市，我院肾内科积极响应，推动：

资源整合：建专病联盟，覆盖25家基层单位，畅通双向转诊

智慧医疗：信息化平台助力远程会诊、数据共享

全程管理：三级医院-社区联动，实现CKD“早筛、早诊、早治”

尚先生的案例生动诠释了“人人享有肾病健康”理念，彰显分级诊疗与专病共管的显著成效！

项目源于北大医院肾内科“社区慢性肾脏病临床辅助决策系统建立及效能评价——ALARM-CKD研究”。

《慢性肾脏病多学科临床管理路径专家共识》推荐基层医疗机构对存在≥1种CKD高危因素者（①>65岁；②高血压、高血糖、高脂血症；③肥胖/超重；④肾脏病家族史）每3-6个月进行CKD筛查。然而，北京一项CKD流行病学调查显示，70.6%社区就诊患者至少存在1种危险因素，其中仅17.2%接受过肾脏病筛查。据此，“肾病小管家”应运而生，融合多种指南共识，开发决策系统，覆盖高危人群、多病共管人群筛查，守护公众健康。

由北京大学第一医院太原医院联合中关村科学城城市大脑股份有限公司申报的“肾病防治前移，提升病愈质量---基于专科临床诊疗大数据的慢性肾病干预网络项目”，荣获山西省第七届智慧医疗创新大赛技术创新赛道优胜奖。

人人参与肾病管理——人人享有肾病管家！

通过公立医院改革与高质量发展示范项目——“人人享有肾病管家”建设，我们将广泛普及CKD知识，提升全民知晓率，强化专科与基层能力，创建信息化辅助下的CKD三级转诊慢病管理体系，促进上下转诊，降低医疗成本，最终实现CKD共管共治。

“人人享有肾病管家”——让早筛触手可及，让管理融入日常！

来源：太原市卫生健康委员会