92亿到账！医院回款大提速

作者 | 乐清

来源 | 赛柏蓝器械

医保改革多点开花，医院、企业结算效率提高只是其中之一。

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多地提前完成年度基金清算

医保“三结算”模式齐头并进

今日（6月11日），国家医保局发布《湖南省提前完成年度医保基金清算 精准赋能3.1万家医药机构》。

据文中披露，近日湖南省医保部门宣布，全省15个统筹区提前1个月完成上年度医保基金清算工作，共向3.1万家定点医药机构拨付清算资金92.2亿元。

去年DRG/DIP2.0方案正式出台，明确要求各地加快推进年度基金清算工作，确保次年6月底前全面完成清算。除了湖南外，河南、山东等地也于近日宣布已提前完成医保清算工作，分别拨付清算资金168.16亿元和92.88亿元。

文中介绍，2024年12月湖南省医保局已下发清算工作通知，制定了全省DRG/DIP清算方案。从今年3月起，每周对全省医保基金清算进度进行调度，每月对全省清算工作的进展情况进行阶段性通报。

医保基金预付工作的推进也迎来提速。按照国家医保局要求，定点医疗机构于每年度1月上旬自愿向统筹地区医保部门申请预付金。与此同时，医保与定点医疗机构即时结算也加速落地。

今日（6月11日），国家医保局还转发了湖北日报题为《医保对医院的回款周期从最长30个工作日到最快1天》。其中提到，截至目前湖北省已全面推行即时结算，6月底前将全面落地，目前共拨付了7.3亿元即时结算的医保基金，部分医院的回款周期已压缩到了最快1天。

从全国范 围来看，截至5月6日，全国启动即时结算统筹地区达到300个，占全国统筹地区的77%，比4月初新增130个。

医保“三结算”改革的另外两项也在齐头并进。

其中，落地多年的直接 结算模式在当下继续完善升级。从回款效率的角度出发，多地已将集采药耗回款周期减少至30天左右，非集采产品医保直接结算也在多地铺开。此外，针对药耗价格波动、采购量变化等可能导致费用增长因素的预估更为充分，围绕直接结算资金年度预算编制也更加合理。

同步结算也已在山东、上海、广东等地启动试点，实现基本医保和定制型商业医疗险实现一体化同步结算。

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2025医保改革：

监管升级、价格治理、创新支持

2025年医保改革动作频频，除了上文提到的“三结算”模式外，在基金监管、价格治理、产业推动等方面均有新的升级。

今年 4月起， 国家级医保飞检正式启动，针对今年1-3月各地自查自纠情况进行抽查、复查。同时，河北、辽宁等多地的省级飞检也已跟进，并均采用“四不两直”方式，医保飞检的震慑力再度跃升。

此外，多部门协同监管在医保领域充分体现。福建、北京多地开展医保基金专项审计，并引入第三方机构增加专业度和公平性。深圳市医保局更是与深圳市审计局宣布建立医审协同合作机制，与国家飞检、省内交叉检查、辖区常态化巡查形成梯次互补。

而技术手段的迭代又为医保监管提供了全面赋能，国家医保局近日发布第一批智能监管“两库”规则和知识点，共计11290条（详见：），医保监管端口再度前移，从源头减少违法违规行为的发生。

针对行业贿赂的打击力 度也持续增强。

6月5日，国家医保局发布 《 关于进一步完善医药价格和招采信用评价制度的通知 》，明确要将处置穿透至个人，涉及商业贿赂需说明回扣详情。招采信用划分也更加精细，行贿金额1万元以上即评定为“失信”（详见：）。

与此同时，一场价格治理风暴正在席卷医疗行业，药耗产品和医疗服务均涵盖其中。

价格联动的辐射面持续扩大，未及时调价将遭遇红黄标识、暂停挂网、撤网等处置措施，目前各地通报的暂停挂网名单已超数十万量级。非集采产品的挂网价格也受到精准管理，多地已公布具体价差要求。

从去年开始，医疗服务价格进入大范围调整期。截至目前，国家医保局已编制印发综合诊查、康复、耳鼻喉科、呼吸系统、心血管等领域等28批立项指南。

国家医保局价格招采司司长丁一磊近日在中国医疗保险发文提到，处理好集采改革、支持创新与上调医疗服务价格的关系依托大规模集采挤出药耗价格水分，在客观上为医疗服务价格调整创造了条件，那些常规且成熟项目的价格迎来下调，而创新项目则获得更大的付费支持空间。医保对创新的支持在特例单议机制中也充分体现。以山东为例，2024年对5%的DRG付费病例和5‰的DIP付费病例组织专家评审，按规定对通过评审的特例单议病例追加支付金额亿元回款周期缩短使流通效率提高，基金监管升级能肃清行业风气，医疗服务价格调整可加速“腾笼换鸟”，创新支持加码将激发企业热情，医保改革对医疗行业的影响已贯穿全链条。

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