北京
□ 本报记者 唐悦 黄红芳
“目前南京符合条件的医疗机构全部参加DRG（住院费用按疾病诊断相关分组付费）医保支付方式改革。”近日召开的2025年南京医保数据定向发布会上，南京市医疗保障局局长、一级巡视员刁仁昌向参会定点医疗机构负责人亮出医保基金数据“家底”。
按照改革前次均费用同口径增长趋势测算，2022年至2024年，预测医保基金发生额将达到101亿、127亿、128亿元，实际发生额分别为88亿、107亿、105亿元，分别减少13亿、20亿、23亿元。参保患者三年次均费用分别为14204元、13669元和13255元，个人负担逐年下降488元、161元和124元，改革呈现医保、医院、患者共赢的良好局面。
2024年，我国基本医保参保率稳定在95%，南京地区参保率更是超过99%。今年初，国家医保局要求各地建立医保数据工作组，定期公开医保基金数据、评估机构绩效、促进信息互通，实现医保基金高效使用和医疗资源合理配置。
南京市医保局医药服务处处长裴晶介绍，南京此次公布的数据，除了国家规定的基金收支情况、DRG/DIP付费、结算清算进度等45项指标外，还根据南京本地实际，增加基金风险监测、业务调度等30项指标，公开频次也从国家规定的每月1次，变为实时、月度、季度、半年、年度等按需多频次。比如实时呈现的数据包括但不限于医疗机构当日门诊发生人次及金额，当日入院、出院、在院发生人次及金额，当日医保结算人次及金额等；按年度通报的数据包括但不限于上一年度全市和各医疗机构基金收支结余及年度清算、预算执行情况等，从而形成既符合国家统计口径，又具有南京特色的数据发布体系。
高频次公布海量数据的底气，来自南京4年前开始建设的国内首个“医保高铁”手机云平台，汇集了医保、卫健、医院、药企、药店等各类“乘客”。截至4月1日，“医保高铁”将4万多名医生、2148个定点医疗机构纳入医保高铁管理，数据总量达667.64亿条。“我们基本上每天都会上‘医保高铁’看一些数据，其中最关注的是CMI、RW值、药耗等指标的纵向同期比较、横向同级同类比较、与全市平均水平进行比较，从中发现、整改问题，不断提高管理水平。”东部战区总医院院长何子安说。
“南京‘医保高铁’的智能监控和预警功能，突破了医院自身信息壁垒，通过和医保、医药数据互联互通，医院可以及时发现潜在风险点，采取措施主动防控。”江苏省人民医院医保处处长丁海霞表示，从2022年上线DRG专区和门诊监测模块以来，医院将“医保高铁”反馈的情况运用到DRG分析中，医院负责人不仅能及时了解行业主管部门政策要求，还可以知道同等级医院DRG点数排名、CMI排名、病组均费排名等重要指标，以此优化内部绩效考核，提升患者就医获得感。
“国家医保局要求各统筹地区定期亮出数据‘家底’，有助于打破医保部门与定点医疗机构之间的信息壁垒，形成‘心往一处想、劲往一处使’的改革合力。”刁仁昌表示，南京将持续深入做好“医保高铁”数据定向发布，在确保数据安全基础上，让基金使用、药耗采购、基金结算等各项指标随时可查，辅助医院管理者做出科学准确决策，把“医保高铁”打造成医保改革的国家名片。
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