急性心衰药物治疗：正性肌力药物与血管收缩药（24年心衰指南）

在急性心衰各种抢救药物中，正性肌力药物无疑是临床医师的"救命稻草"之一，尤其对于那些伴有低灌注的心衰患者。然而，这把"双刃剑"若使用不当，也可能加速患者的恶化。今天根据指南内容和大家分享一下正性肌力药物在急性心衰治疗中的应用。

一、正性肌力药物的应用原则

正性肌力药是除外低血容量的低灌注急性心衰患者药物治疗的首选药物。根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，"适用于左心室收缩功能不全、低血压（收缩压<90 mmHg）和心输出量低导致组织器官低灌注的患者"。指南明确指出："短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能"，同时强调"出于安全性考虑，只有患者存在低血压和低灌注的证据时才推荐使用"（Ⅱb，C）。

ADHERE研究分析了超过十万例急性失代偿性心衰患者的治疗情况，结果显示使用正性肌力药物与住院死亡率增加相关，住院死亡率在使用多巴胺的患者中为13.9%，使用多巴酚丁胺的患者中为13.0%，而未使用正性肌力药物的患者仅为3.2%。

因此，24年指南强调正性肌力药物应当谨慎使用，而不应作为常规治疗方案。2021年ESC心衰指南建议，正性肌力药物应该"短时间、低剂量使用，并尽快停药"。

多巴胺是剂量依赖性药物，不同剂量发挥不同效应：

• <3 μg·kg⁻¹·min⁻¹：主要激动多巴胺受体，扩张肾动脉

• 3~5 μg·kg⁻¹·min⁻¹：激动心脏β₁受体，发挥正性肌力作用

• ＞5 μg·kg⁻¹·min⁻¹：激动心脏β₁受体、外周血管α受体，使外周血管收缩

临床使用时，通常从小剂量起始，根据患者病情逐渐调节，最大剂量为20 μg·kg⁻¹·min⁻¹。当剂量>10 μg·kg⁻¹·min⁻¹时，外周血管收缩明显，可能增加脏器缺血风险。

(2) 多巴酚丁胺

多巴酚丁胺主要通过激动β₁受体增加心肌收缩力，维持剂量为2~20 μg·kg⁻¹·min⁻¹。与多巴胺相比，多巴酚丁胺对心率影响更小，但扩血管效应更强，因此在血压正常或偏低的患者中需谨慎使用。

SOAP II研究比较了1679名休克患者使用多巴胺和去甲肾上腺素的效果，亚组分析显示在心源性休克患者中，多巴胺组的28天死亡率显著高于去甲肾上腺素组（42.1% vs 35.7%，P=0.03）；同时，多巴胺组的心律失常发生率也显著高于去甲肾上腺素组（24.1% vs 12.4%，P<0.001）。

2. 3型磷酸二酯酶抑制剂

代表药物有米力农和奥普力农。24年指南原文："3型磷酸二酯酶抑制剂通过抑制环磷酸腺苷（cAMP）降解，升高细胞内cAMP浓度，增强心肌收缩力，同时有直接扩张血管的作用，主要药物为米力农和奥普力农。"

米力农使用方法：负荷量25~75 μg/kg静脉注射(>10 min)，继以0.375~0.75 μg·kg⁻¹·min⁻¹静脉点滴维持。

奥普力农使用方法：负荷量10 μg/kg静脉注射(>5 min)，继以0.1~0.3 μg·kg⁻¹·min⁻¹静脉点滴维持，必要时可以增加至0.4 μg·kg⁻¹·min⁻¹。

OPTIME-CHF研究对949例住院的急性失代偿性心衰患者进行了研究，患者被随机分配接受米力农或安慰剂治疗。结果显示，与安慰剂相比，米力农在住院天数方面没有显著差异，但米力农组出现了更多的低血压（10.7% vs 3.2%，P<0.001）和心律失常（4.6% vs 1.5%，P=0.004）。

临床提示： 3型磷酸二酯酶抑制剂的作用机制不受β受体阻滞剂影响，因此对于规律服用β受体阻滞剂的心衰患者，该类药物可能比多巴酚丁胺更为有效。米力农与奥普力农相比，后者起效更快，但使用时间通常不超过3~5天。

左西孟旦是目前临床唯一使用的钙离子增敏剂，与肌钙蛋白C结合产生正性肌力作用，不影响心室舒张，同时具有扩张血管的作用。

使用方法：负荷量6~12 μg/kg静脉注射(>10 min)，继以0.05~0.2 μg·kg⁻¹·min⁻¹静脉点滴维持24小时。

指南特别强调："正在应用β受体阻滞剂的心衰患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺，此类患者建议使用左西孟旦。"

左西孟旦具有多种独特优势：

• 不增加细胞内钙浓度，不影响心脏舒张功能

• 不会增加心肌耗氧量，适用于心肌缺血患者

• 可激活ATP敏感性钾通道，扩张冠状动脉和外周血管

• 代谢产物半衰期长(约80小时)，药效可持续数天

LIDO研究比较了左西孟旦与多巴酚丁胺在203例低输出性心衰患者中的疗效，结果显示左西孟旦组较多巴酚丁胺组显著改善血流动力学指标（提高心输出量并降低肺毛细血管楔压，p<0.001），且31天死亡率降低（8% vs 17%，p=0.049）。

对于血压<90 mmHg时，不推荐予以负荷剂量，可直接从维持剂量开始，必要时与去甲肾上腺素联合使用以维持血压。

4. 洋地黄类药物

洋地黄类药物是唯一既有正性肌力作用又有负性传导作用的药物。24年指南将洋地黄类药物单独分为一个章节。洋地黄类药物可轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。对于房颤伴快速心室率(＞110次/min)的急性心衰患者是首选。使用剂量为地高辛0.25~0.5 mg或西地兰0.2~0.4 mg缓慢静脉注射，2~4小时后可再用0.25 mg地高辛或0.2 mg西地兰。

DIG研究评估了6800例心衰患者使用地高辛的效果。结果显示，地高辛并未降低总死亡率，但显著减少了因心衰恶化导致的住院率（26.8% vs 34.7%，p<0.001）。随后的一项针对DIG研究的后分析显示，在血清地高辛浓度在0.5-0.9 ng/ml的患者中，全因死亡率降低了22%（p=0.039）。

AMI后24小时内应尽量避免使用洋地黄类药物，因为此时可能加重缺血区域的损伤。

四、血管收缩药

对于心原性休克患者，当使用正性肌力药物后仍合并明显低血压状态时，可考虑使用血管收缩药以升高血压，维持重要脏器灌注。常用药物包括去甲肾上腺素(0.2~1.0 μg·kg⁻¹·min⁻¹)和肾上腺素(0.05~0.5 μg·kg⁻¹·min⁻¹)。

24年指南指出："血管收缩药对外周动脉有明显缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，适用于应用正性肌力药物后仍合并明显低血压状态者，以升高血压，维持重要脏器灌注（Ⅱb，B）。"

前文提到的SOAP II研究以及一项针对984例心源性休克患者的荟萃分析都证实，去甲肾上腺素较多巴胺在减少心源性休克患者死亡率方面更具优势。因此，2019年欧洲心脏病学会/急性心血管病学会急性心衰管理指南推荐去甲肾上腺素作为心源性休克患者的首选血管收缩药。

联合用药策略：对于血压极低的患者，可考虑正性肌力药与血管收缩药联合使用；对于容量状态不明确的患者，需在血流动力学监测指导下用药。

急性心衰治疗强调"精准施治"，正性肌力药物应在适当时机、适当患者中应用，并非所有心衰患者都需要。期待未来随着新型正性肌力药物的出现和现有药物优化使用策略的建立，能为急性心衰患者带来更好的预后。