浙江
全麻术中突发肺栓塞的排查与急救
一、术中肺栓塞预警征象
1. 呼吸监测
SpO₂骤降：排除探头干扰后下降＞10%
ETCO₂断崖式下降（较基线下降≥30%）
气道压升高（排除气道痉挛/分泌物潴留）
2. 循环监测
顽固性低血压（MAP＜65mmHg持续＞5min）
CVP急剧升高（≥15mmHg或较基线升高＞50%）
新发心律失常：房颤/房扑、右束支传导阻滞（RBBB）
3. 心电图动态变化
S1Q3T3模式：I导联S波加深（≥1.5mm）+ III导联Q波伴T波倒置
右心导联改变：V1-V4导联ST段压低或T波倒置
非特异性改变：窦性心动过速（HR＞100bpm）
4. 其他指标
ScvO₂骤降（＜65%或较基线下降＞20%）
核心-外周温差＞3℃（需排除低温因素）
二、快速排查流程
Step 1：即时鉴别（ABCDE法则）
A（Airway）：排除气管导管移位/阻塞
B（Breathing）：确认呼吸回路正常，排除气胸
C（Circulation）：排查过敏反应、急性心包填塞
D（Drugs）：核查麻醉药物误注（如肾上腺素过量）
E（Equipment）：检查监护仪/呼吸机故障
Step 2：床旁重点超声（POCUS）
检查部位
关键征象
操作要点
心脏（TTE/TEE）
- RV/LV直径比＞1（TTE）或＞0.6（TEE）- 室间隔矛盾运动
- 主肺动脉内血栓（TEE敏感）
优先选择TEE（敏感度92%）
下肢静脉
股静脉/腘静脉可压缩性消失（DVT证据）
双侧对比扫查，加压法
肺部
- B线增多（≥3条/肋间）- 局部肺搏动减弱（彩色多普勒）
扫查双侧前胸/腋中线
Step 3：实验室快速检测
血气分析：PaO₂/FiO₂＜300，A-a梯度＞50mmHg
D-二聚体：术中无法排除PE时，＞500μg/L需警惕
乳酸：＞2mmol/L提示组织低灌注
三、急救处理（分层策略）
1. 循环崩溃型（高危PE）
目标：维持冠状动脉灌注（MAP≥65mmHg）
药物联用方案：
去甲肾上腺素（0.1-0.5μg/kg/min）
+ 多巴酚丁胺（5-20μg/kg/min）
± 血管加压素（0.03U/min，顽固性低血压）
溶栓指征（ESC 2023）：
收缩压＜90mmHg持续15min
乳酸≥4mmol/L
无活动性出血/颅内病变
溶栓方案：
rt-PA：100mg/2h（标准剂量）
减量方案：50mg/2h（体重＜60kg或出血高风险）
2. 代偿型（中危PE）
目标：稳定右心功能，预防恶化
肝素抗凝：
普通肝素：首剂80U/kg静注 → 18U/kg/h维持（APTT 50-70s）
低分子肝素：术毕即刻启用（依诺肝素1mg/kg q12h）
3. 呼吸支持精细化调整
机械通气参数：
潮气量：6ml/kg（理想体重）
PEEP：5-8cmH₂O（避免右室后负荷↑）
允许性高碳酸血症：PaCO₂≤80mmHg（pH≥7.2）
4. 高级支持（难治性病例）
VA-ECMO启动标准：
持续低血压（去甲肾上腺素＞0.3μg/kg/min）
乳酸＞6mmol/L或ScvO₂＜60%
心脏骤停（CPR期间可启动）
外科取栓指征：
溶栓禁忌或失败
血栓位于主肺动脉或分叉处（TEE确认）
四、术后管理（结构化路径）
时间窗
措施
依据
0-2h
- 持续监测RV功能（超声）- 每30min测乳酸
ESC 2023
2-24h
- 过渡至口服抗凝（利伐沙班15mg q12h×21d）- IPC装置预防DVT
CHEST 2021
24-72h
- 血栓倾向筛查（抗磷脂抗体、基因检测）- 心肺功能康复评估
ISTH 2022
五、多学科协作要点
麻醉团队：主导血流动力学管理，实时超声评估
外科团队：评估术野出血风险，协助决策抗凝/溶栓
重症团队：术后转入ICU，优化器官支持
心血管团队：ECMO/外科取栓技术支援
注：上述由新青年麻醉AI生成，仅供参考
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