医药集采是“倒行逆施”吗？

在产业发展立场的“倒行逆施”，从有限资源条件约束下最大化全民预期寿命的立场看，反而是正确的。

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这篇是之前写的，一直没发。最近集采“灵魂式砍价”又引发了一些争议。朋友圈微信群里面很多骂药品集采的。想想现在发一下吧。下面是正文：

前不久，和一个做医疗产业投资的朋友聊天，聊到中国的创新药产业目前举步维艰，因为后续融资困难，创新药企业取得阶段性成果后，大部分都会把阶段性成果出售给海外大型药企。

比如2024年6月，艾伯维以1.5亿美元的首付款和近期的里程碑付款获得明济生物一款创新药的全球独家许可权。2024年8月，宜明昂科以5000万美元的首付款及潜在近期付款将两款在研药物在大中华区以外的开发和商业化权利授予一家美国公司。

经济观察报在2024年8月也有一则报道：

根据insight数据库披露的信息，2020年-2023年，我国医药企业对外授权许可项目的交易金额逐年上涨，分别为78.91亿美元、156.76亿美元、311.51亿美元、472.67亿美元。2021-2023首付款分别为30.86，19.94，50.45亿美元（均包括国内授权费）。

根据医药魔方的数字，中国创新药的融资结构以及发生的巨大变化，BD（授权）首付款占总融资比例已经达到了38%，而在2020年仅为3%。

这位朋友把创新药企业的窘境，归结于医药集采政策沉重打击了投资者对创新药产业的信心。医药产业的规律是，药物研发大投入，高风险，但如果真的把药做出来了，在专利保护下能吃几十年的高额利润。然而，集采政策下，就算把药做出来了，不能靠专利权垄断卖高价，也吃不到高额利润了。

这位朋友的观点有些偏颇，美国的创新药企业为了降低风险，很多也会把阶段性成功卖给大药企。新冠疫情高峰过去后，美国创新药的融资额从2021年到23年也有显著下降。但集采，确实沉重的打击了投资者对医药产业的信心。

微博大V伊洛也写了一篇《夜半临深池-横贯欧亚的医药铁幕亟需破局》对目前医药产业的一些政策，给出了自己的看法。

最近的一些医疗行业的政策，比如DRG/DIP支付方式改革，医生群体有不少意见。互联网舆论场上也有一些声音，比如下面这个微博话题。

有些人认为这是一种社会倒退，是“倒行逆施”。

看一个政策是不是“倒行逆施”，关键是站在什么立场，什么角度看？站在药厂和医药产业投资者的角度，肯定是赚越多的钱越好。

站在医院和医生的角度，希望用最好的药，最先进的器械，至于要花多少钱，不太在乎，反正不是自己买单。

站在患者的角度，肯定是付最少的钱，能用最好的药，最好的器械。有钱的患者不太在乎花钱，普通人还是很看重成本。

站在国家和政策制定者的角度算总账，立场和角度就不太一样了。

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广义的医疗（Health Care）行业到底是不是一个产业？从医院、医生、药厂的角度，肯定是一个产业。但在国家的角度，不一定。

从国家的角度，广义医疗行业（Health Care）的终极目标是什么？我认为，是让国民活得更长，更健康，同时少用资源少花钱。从国家的角度，医疗行业是一项投入，而不是赚钱的产业。政府、社会、国民花钱，换来国民的健康和寿命。

站在国家的角度，评价医疗业应该看投入产出比，而不是看收入和利润。

下面这张图，是不同国家的每人的健康支出和人均预期寿命的对比。

横轴是平均每人的健康（Health) 支出（2015年价格），纵轴是人均预期寿命。这个曲线是向上倾斜的，更高的在健康方面的支出，理应换来更高的人均寿命。越偏左上，说明投入产出的效率越高，用更少的投入（健康支出），获得了更高的人均预期寿命。图表中有一个很明显的异常值，就是美国。美国的人均健康支出远远高于其他发达国家，但美国的人均预期寿命明显低于其他发达国家的水平，甚至低于中国。

从这个角度，中国的医疗行业是很成功的。上面的图表中，在同等预期寿命的国家中，中国的人均健康支出是最少的；在同等健康支出的国家中，中国的人均预期寿命是最高的。

如果从历史数据的演变看，中国也是比较成功的。

上面图表的数据，中国是从1995到2020年，美国日本德国英国是从1970年到2022年。中国、日本、英国、德国的趋势都是比较正常的。美国还是一个异常值，从1980年开始，人均预期寿命只涨了四岁，人均健康支出从2700美元涨到了1.03万美元。特别是从2010年到2022年，人均健康支出从8500美元涨到1.03万美元，人均预期寿命反而从78.7岁下降到78.0岁。

德国英国没有美国这么糟糕，但2010年以后，也是人均健康支出增加，但人均预期寿命基本不涨了。

日本在这几个国家里是表现最好的，但也不如中国。2020年中国的人均预期寿命达到了日本在上个世纪八十年代中的水平，但人均健康支出只有当时日本的一半左右。

从健康支出的使用效率这个角度，中国的医疗行业是很成功的，美国的医疗行业非常失败。

然而，如果从医疗产业的角度，中国的医疗行业则非常失败，美国却很成功。

美国的医药产业是全球最发达的，医院有最好的最新的技术，医生的待遇非常优越，工作压力和强度远低于中国，制药行业有全球实力最强，勇于创新的企业。

如果你是医疗行业的从业者，投资者，对中国的政策肯定一肚子不爽。各种限制赚不到钱，产业发展也比较乏力。

对患者来说，对医疗质量（“看得好病”）、医疗成本（“看得起病”）和医疗效率（“看得上病”）都有要求。但三者不可得兼。美国是高质量高成本，欧洲加拿大是高质量低成本低效率，公立医院需要排几个月的队。有钱的患者，不在乎成本，希望质量和效率。而没钱的患者，就更看重成本了。

中国的医疗政策，就艰难的在三者之间寻找平衡。那些看上去对医疗产业发展有损的“倒行逆施”，就是在三者之间找平衡。集采、使用仿制药和国产器械，DRG/DIP，都是尽可能的降低成本的同时，提供过得去的医疗质量。

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教育、医疗这两个行业，从国家的角度，永远不会把产业发展放到第一位，而是会把服务好人民群众放到第一位。给人民群众提供质量还可以的，低价格的教育和医疗。

房地产彻底产业化，现在看，带来了很多负面影响。教育和医疗，更应该是人民群众的基本权利，而不应该变成盈利驱动的产业。

中国制定医疗政策的时候，不会把发展医疗产业放到第一位。第一位的还是，在有限预算约束下，尽可能提高国民的健康和预期寿命。

然而，在种种限制条件下，中国的医疗政策，有没有更好的解法？有没有可能一方面产业高速发展，同时还能以低投入换来人均预期寿命的持续增长？

理论上肯定是有可能的。比如房地产行业，新加坡的“双轨制”就搞得不错。有钱人去买商品房，普通人买政府补助，计划经济的“组屋”。

未来的医疗产业，双轨制也是一个解决办法，有钱人可以花钱享受高端医疗，买最好的进口药和进口器械，普通人也能有质量过得去的廉价医疗。

理论可以，但医疗比房地产难得多，因为医疗靠医生。优秀的医生是非常稀缺的，也是不可复制的，还是可以流动的。如果实施彻底的双轨制，顶级医生会流入私立医疗体系。普通人将没有任何机会，获得顶级医生的诊疗。这个结果能被大众接受吗？双轨制下普通人能获得的医疗水平大概率会明显低于现在的水平。不过，世界大多数国家中，普通人本来就没资格得到顶级医生的诊疗。

还有一种部分双轨制，就是类似目前的公立医院国际部。顶级医生不脱离公立医院，但在公立医院的国际部，可以按私立价格收费，不受医保限制，用医保外的进口药和器械，医生也可以按市场水平获得报酬。但医生同时必须分配一定的时间诊疗普通病人。这样，至少公立医院还可以保留中国最好的医生，普通老百姓可能需要排队，但也有获得最好医生诊治的机会。

中国的医疗体系怎么走？我不知道。但我知道，现在看上去阻碍医疗产业发展的“倒行逆施”，背后都是有其原因的。这些措施可能是错误的，但并不是胡来。在产业发展立场的“倒行逆施”，在有限资源条件下最大化全民预期寿命的立场下，反而是正确的。