上海
摘要：如何判定胆管狭窄的性质，是良性还是恶性？始终是棘手的医学难题。
胆胰疾病由于其深藏的解剖位置、精细的解剖结构和复杂的生理功能，一直是外科领域中最具风险和挑战性的学科之一。如何判定胆管狭窄的性质，是良性还是恶性？始终是棘手的医学难题。
日前，上海中医药大学附属曙光医院为一例特殊胆管狭窄患者成功明确疾病性质，开展外科手术治疗，患者顺利转危为安。
60岁的何阿姨（化名）平时身体健康，活动自如，近期逐渐感到全身皮肤瘙痒难忍、多处挠破出血，涂了药膏也不好转，还伴有腹部胀满不适，消化不良的症状。医院检查后发现，胆红素水平明显增高（95μmol/L），同时排除了过敏、肝炎等常见病因。
接诊的曙光医院肝胆胰外科副主任李甫，为患者进行检查时发现，增强CT和磁共振都提示胆管中下段有2公分长度狭窄，“树干”的底部堵塞了，“树枝”上每天生成1000毫升的胆汁无法顺畅的流入肠道，从而引起胆汁淤积、全身皮肤和尿液变黄、肝功能指标异常增高，肿瘤指标Ca199轻度增高。曙光医院大外科副主任张晞文说，胆管是一根空腔管道，患者的情况究竟是粘膜炎性增生、还是已经从炎症形成恶变，很难分辨。
病情棘手复杂，如何下手是好？李甫介绍，针对胆道梗阻可选择ERCP内镜或经皮肤PTCD穿刺引流，两种胆道疏通方式都很成熟可靠。当务之急是先做胆管引流，解决肝功能损伤。没有实体肿块、浸润生长的胆管病变，诊断颇具挑战。进一步的PET-CT检查结果显示：胆管下段管壁增厚、FDG不均匀增高，考虑炎症病变、肿瘤不能排除；腹腔淋巴结炎性增生可能大。诊断结果仍不明了，专家团队决定通过超声内镜和十二指肠子母镜（Spyglass）的方式，寻找更多蛛丝马迹。
在内镜中心主任龚彪教授协调下，团队利用先进的内镜设备，再次考量这个病变：长度2公分、胆管壁增厚至6毫米，弹性超声以蓝色为主（质地偏硬），造影提示不均匀点状强化，腹腔还有少量积液、胰腺实质萎缩呈纤维化表现；专家最终判断：还是恶性病变的可能性更大。
有了这样的基础认知，团队做好术前准备工作，在麻醉科和手术室团队的全力配合支持下，李甫带领诊疗团队为患者实施手术探查。“找周围淋巴结入手，看看有没有阳性发现。”李甫切取胆管旁两个肿大淋巴结，病理科主任常斌很快发来报告，“两处淋巴结均为腺癌。术前的判断是对的！”团队随即为患者进行“胰十二指肠切除联合淋巴结清扫术”。
胰十二指肠切除联合淋巴结清扫术，可谓外科最复杂和高风险的手术之一，患者长时间胆汁淤积损坏了肝功能和周围组织，胆道周围水肿、界限不清，这让手术难度更大了。何阿姨还合并慢性胰腺炎，胰头组织和门静脉密不可分、脾静脉与胰颈部难以剥离……手术的每一步解剖游离都“惊心动魄”。
整个手术耗时10小时，团队最终凭借扎实技术，在麻醉团队、护理团队的全力配合和血库的后备支持下，完成了全部切除和消化道重建工作，术中出血约800毫升。术后病理检测最终证实了病情：胆管中高分化腺癌，累及胰腺、神经和周围5枚淋巴结。
术后何阿姨恢复顺利，病区医护为她制定了详尽的中医西结合康复计划，其中包括运用中医技术经穴推拿联合穴位埋针以疏肝利胆、行经止痛，促进消化道功能恢复；加强情志调护，鼓励局部活动到全身活动，有效避免压力性损伤、深静脉血栓等合并症等。
在医护精心照料下，何阿姨没有发生术后常见的胰漏、胆漏、腹腔感染、胃肠梗阻等并发症，术后两周康复出院之际，她感慨地说，“感谢你们！是你们给了我再一次的生命！”
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