唐山医保报销标准

各位小伙伴

唐山市的医保报销标准是多少？

职工医保和居民医保报销标准一样吗？

住院最多可以报销多少钱？

大家会不会有这样的困扰

今天小编带大家来了解一下具体政策！

可根据自己的医保类型进行查看

01

唐山职工医保

门诊统筹共济待遇（普通门诊）

• 病种：不限病种

• 起付标准：100元

• 支付比例：在职50%，退休60%

• 最高支付限额：在职1600元，退休2000元

住院待遇

• 病种：不限病种

• 起付标准

乡镇卫生院、社区卫生服务中心每人每次100元；

其他一级及以下定点医疗机构每人每次200元；

二级定点医疗机构每人每次500元；

三级定点医疗机构每人每次900元。

• 支付比例

医疗保险范围内一级及以下定点医疗机构统筹基金支付比例为：在职参保人员93%、退休人员96%；

二级定点医疗机构统筹基金支付比例为：在职参保人员90%、退休人员93%；

三级定点医疗机构统筹基金支付比例为：在职参保人员85%、退休人员88%。

• 最高支付限额：15万元

大额医疗费用补助待遇

• 病种：不限病种

• 起付标准：15万元

• 支付比例：92%

• 最高支付限额：50万元

生育保险待遇

• 病种：生育

• 待遇

一、孕期产前检查费用补贴标准

怀孕4个月以上（含4个月）生育或终止妊娠，产前门诊检查不超过8次，累计最高支付800元。

二、住院生育费用支付标准

1.顺产（含7个月以上引产）最高支付2000元；

2.人工干预分娩（施行手剥胎盘术、人工破膜术、人工剥膜术、静脉点滴催产术引产、子宫破裂修补术、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、胎头旋转、臀位助产、毁胎手术分娩等项目）最高支付2300元；

3.剖宫产最高支付2800元；

4.多胞胎生育，每多生育一胎增加补贴500元。

三、计划生育医疗费用支付标准

1.因母婴原因不满2个月终止妊娠的，每次补贴最高支付120元；

2.妊娠2个月以上7个月以下引产或流产住院补贴最高支付800元（7个月以上引产或流产按生育处理），2个月以上7个月以下引产或流产门诊补贴最高支付400元；

3.节育手术每例最高补贴1500元；

4.复通手术每例最高补贴2500元；

5.门诊戴环、取环每次补贴50元（发生环镶嵌等住院按职工医保有关规定支付）。

四、生育津贴

1.符合法律法规生育子女的，享受158天生育津贴；

2.怀孕未满4个月流产的，享受15天生育津贴；

3.怀孕满4个月流产的，享受42天生育津贴。

4.职工施行下列节育措施的，享受生育津贴：

（1）放置、取出宫内节育器的，自手术之日起享受2天生育津贴；

（2）放置、取出皮下埋植剂的，享受3天生育津贴；

（3）施行输精管结扎的，享受7天生育津贴；

（4）施行输卵管结扎的，享受21天生育津贴。

5.属于下列情况的，增加生育津贴：

（1）剖宫产、人工干预分娩的，增加15天生育津贴；

（2）生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加15天生育津贴；

（3）施行终止妊娠手术同时放置宫内节育器的，增加2天生育津贴；

（4）施行终止妊娠手术同时施行输卵管结扎的， 增加10天 生育津贴。

异地就医待遇

• 病种：不限病种

• 起付标准、支付比例

1.跨省临时就医人员在备案地就医结算，医保待遇政策低于参保地相同级别医疗机构报销水平。其中，急诊抢救人员和完成跨省临时就医备案的人员先行自付比例为10%，非急诊且未备案的其他跨省临时外出就医人员先行自付比例为20%。

2.跨省异地长期居住人员在备案地就医结算，医保待遇政策等同于参保地相同级别医疗机构报销水平，不提高个人先行自付比例；在备案有效期内确需回参保地就医结算或转往备案地以外就医的，符合我市规定的住院医疗费用个人先行自付比例按照跨省临时就医人员医保待遇政策执行。

3.本市参保人员在已开通跨省异地就医住院、门诊费用直接结算的京津医疗保障定点医疗机构和定点零售药店看病就医，不再办理异地就医备案手续，持医保电子凭证或社会保障卡直接结算，执行就医地规定的支付范围及有关规定，执行参保地同级别定点医药机构基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策，不提高个人现行自付比例。

4.省内就医可按规定在河北省内所有统筹区选择已开通异地就医住院、门诊费用直接结算定点医疗机构和定点零售药店就医购药并直接结算，实行同级定点医疗机构相同待遇政策。

• 最高支付限额：和住院待遇15万元累计

02

唐山城乡居民医保

普通门诊待遇

• 病种：不限病种

• 起付标准：无

• 支付比例：50%

• 最高支付限额：

自2017年城乡居民基本医疗保险制度实施以来，通知实施时

已连续缴费5年～9年的城乡居民参保人，其个人门诊统筹年度最高支付限额提高到80元/人.年；

已连续缴费10年～19年的城乡居民参保人，其个人门诊统筹年度最高支付限额提高到110元/人.年；

已连续缴费20年及以上的城乡居民参保人，其个人门诊统筹年度最高支付限额提高到140元/人.年；

其他人员个人门诊统筹年度最高支付限额维持50元/人.年不变。支付比例50%，不累计计算年度支付额度。

未能在征缴期内（以省、市下发的征缴通知为准）办理城乡居民参保缴费手续的视为城乡居民医保断保（含转参城镇职工基本医疗保险情况）。

断保后续保的，续保年度城乡居民门诊统筹年度最高支付限额调整回50元/人.年，连续缴费年限从零开始重新计算。

如遇特殊情况实施补缴（以省、市下发的补缴或延长征缴通知为准），补缴期内正常参保缴费的，补缴年度其个人门诊统筹最高支付限额享受50元/人.年，缴费年限连续计算。

高血压糖尿病“两病”门诊待遇

• 病种：糖尿病、高血压

• 起付标准：无

• 支付比例：50%

• 最高支付限额：225元（糖尿病）、375元（高血压）

住院待遇

• 病种：不限病种

• 起付标准：乡镇卫生院、社区卫生服务中心每人每次100元；

其他一级及以下定点医疗机构每人每次200元；

二级定点医疗机构每人每次700元；

三级定点医疗机构每人每次1200元。

• 支付比例：

乡镇卫生院、社区卫生服务中心支付比例为90%；

其他一级及以下定点医疗机构支付比例为90%；

二级定点医疗机构支付比例为75%；

三级定点医疗机构支付比例为60%。

• 最高支付限额：30万元

大病保险待遇

• 病种：不限病种

• 起付标准：15000元

• 支付比例：

第一档：1.5至5万元（含5万元），按照65%报销；

第二档：5万元至10万元（含10万元），按照80%报销；

第三档：10万元至20万元（含20万元），按照90%报销；

第四档：20万元以上，按照95%报销。

（注：0-1.5万元内金额不进行赔付，只作为达到居民大病保险理赔标准依据）

• 最高支付限额：30万元

住院分娩生育医疗费用待遇

• 病种：生育

• 待遇：符合规定的参保居民在定点医疗机构发生的生育（含7个月以上引产）住院医疗费用实行限额补助，补助标准最高为 1500元 。

异地就医待遇

• 病种：不限病种

• 起付标准、支付比例：

1.跨省临时就医人员在备案地就医结算，急诊抢救人员和完成跨省临时就医备案的人员先行自付比例为10%，再按我市三级医疗机构住院支付比例执行；未办理备案的，支付比例为30%。

2.跨省异地长期居住人员实行就医前备案管理，住院和门诊慢（特）病起付线、支付比例按照我市就医标准执行；未办理备案的，符合我市医疗保险规定的住院医疗费用支付比例为30%。

3.参保人员在省内所有统筹区选择已开通异地就医住院、门诊费用直接结算定点的定点医药机构就医购药，无需备案，实行同级别医疗机构同比例待遇政策，实现省内就医直接结算。

4.参保人在京津冀医疗保障协同发展医疗服务协议的医院就医，直接结算，执行就医地医保目录，执行我市同级别医疗机构同比例待遇。

5.新生儿未参保期间因病情需要转外住院治疗的，参保后报销住院医疗费用时，需提供转诊证明。

• 最高支付限额：和住院待遇30万元累计

来源：唐山市医疗保障局