头颈部肿瘤全程管理专题会议，聚焦靶向治疗新进展

文章转载自：E健云

“博采众长，前沿对话”项目由北京健康促进会主办，邀请领域内意见领袖及临床专家，通过线上热点对话等形式，进行相关领域内指南解读，病例分享，治疗策略和治疗进展的讨论和分享，从实际临床出发，传递治疗理念，解读前沿进展，探讨疑难病例，推动规范诊疗。

本次会议由复旦大学附属肿瘤医院季冬梅教授主持，携手众多与会嘉宾围绕局部晚期（LA）、复发/转移性（R/M）头颈部鳞状细胞癌（SCCHN）靶向治疗三个不同话题展开交流，旨在传递正确观念和学术新进展，提高LA、R/M SCCHN诊疗水平，助力患者获得更好的治疗结局。

开场+介绍

主持：

季冬梅 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤科

话题1：R/M SCCHN 一线治疗方案如何选择？

讨论嘉宾：

夏祖光 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤科

周 鑫 复旦大学附属肿瘤医院 放疗科

话题2：LA SCCHN围手术期西妥昔单抗的应用机会？

讨论嘉宾：

刘钰莹 上海市第一人民医院 头颈外科

彭 浒 上海长征医院 头颈外科

话题3：LA SCCHN不可手术患者西妥昔单抗的应用机会？

讨论嘉宾：

曹 巍 上海交通大学医学院附属第九人民医院 口腔颌面头颈肿瘤科

邹丽芬 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 放疗科

总结

主持：

季冬梅 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤科

精准施治，优化决策

话题1：R/M SCCHN一线治疗方案如何选择？

在季冬梅教授主持下，第一个环节由来自复旦大学附属肿瘤医院夏祖光教授和复旦大学附属肿瘤医院周鑫教授针对“R/M SCCHN一线治疗的决策及临床实践、预测免疫治疗疗效和西妥昔单抗未来应用机会”等内容展开分享：

Q1、如何优化R/M SCCHN一线的治疗的决策以及临床实践？

夏祖光 教授

近年来，R/M SCCHN的一线治疗格局经历了显著演变，且全程管理理念在其中占据重要地位。从化疗起步，上世纪70年代的顺铂，到80年代的甲氨蝶呤，再到90年代的紫杉类药物。进入新世纪后，靶向药物西妥昔单抗的引入极大地提高了治疗效果，并且纳入我国医保，在一线治疗中发挥重要作用。2010年以后，免疫治疗的出现进一步丰富了治疗手段，但免疫药物面临适应症的选择问题，且尚未纳入医保。因此，面对众多治疗方案，临床医生需在全程管理中合理规划，以确保患者的最佳治疗效果。

周鑫 教授

R/M SCCHN一线治疗的决策应注重全程管理，且临床实践中需综合考量多因素。首先，患者层面需依从个体肿瘤特征，如既往治疗史、耐药史、疗效预测指标、基础体征、不良生活史和患者个人意愿等。其次，医生层面需明确治疗目标，平衡治愈与生存、根治与控制、功能保留与生活质量之间的关系，为后续治疗方案“留白”，斟酌后线治疗方案的可操作性。

R/M SCCHN一线治疗的临床实践中，需根据患者病情轻重和肿瘤特征制定个性化方案。对于晚期、进展迅速及高危并发症患者的首要治疗目标是缩瘤，可联合化疗迅速改善症状和生活质量。而对于病情相对平稳的患者，应侧重科学的免疫或靶向抗肿瘤治疗策略，以延长生存期。对于非免疫优势人群，可采用化疗联合靶向治疗的多西他赛+顺铂+西妥昔单抗（TPExtreme，TPE）或铂类+5-氟尿嘧啶+西妥昔单抗（Extreme）方案。对于不适合顺铂、老年、体弱或肾功能不全的患者，可采用改良方案如“紫杉醇+卡铂+西妥昔单抗”或“卡铂+西妥昔单抗”。对于铂类耐药/不耐受、既往曾使用西妥昔单抗的患者，一项紫杉醇+西妥昔单抗（ERBITAX）方案用于铂类和西妥昔单抗经治的头颈部鳞状细胞癌研究显示，紫杉醇+西妥昔单抗（ERBITAX）方案的客观缓解率（ORR）为44%，3例（17%）患者达到完全缓解（CR），未观察到疾病稳定（SD），中位无进展生存期（mPFS）为4.9个月（95%CI 3.1-7.7），中位总生存期（mOS）为8.5个月（ 95% CI 4.6-14.3 ），该方案可为患者带来积极临床疗效。

Q2、应当如何预测免疫治疗R/M SCCHN的疗效呢？

周鑫 教授

首先，临床医生可结合经验初步判断，如复发患者疗效可能较远处转移差，肿瘤负荷大、肝转移或免疫超进展的患者疗效更差。其次，聚焦精准预测的探索。分子层面，可通过生物标志物预测免疫疗效，如PD-L1表达、肿瘤突变负荷（TMB）、微卫星不稳定性（MIS），以及NGS测序揭示的EGFR、FGF、RAS、ROS1等基因变化。肿瘤细胞学和组织学层面，肿瘤内记忆T细胞、B细胞亚群、髓源性巨噬细胞驻留以及热肿瘤的判定均具有预测价值。治疗过程中，血液指标如肿瘤免疫因子脉冲式释放、特定T细胞亚群克隆快速上升等，均可敏感反映免疫疗效。未来需持续研究以完善预测体系，为患者提供更精准的治疗方案。

Q3、对于R/M SCCHN西妥昔单抗未来有哪些应用机会？

夏祖光 教授

西妥昔单抗在R/M SCCHN治疗中占据基石地位，不仅在一线治疗中与化疗或免疫治疗联合治疗展现出显著疗效，还在后线治疗中显示出其重要性，尤其是一线接受过免疫治疗的患者，西妥昔单抗±化疗可成为此类患者后线治疗的优选方案。随着研究的深入，西妥昔单抗与PD-1单抗如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、特瑞普利单抗等的联合疗法展现出高效低毒的优势，即使是老年或体力状态不佳的患者也能达到理想的临床疗效。此外，西妥昔单抗与CDK4/6抑制剂等小分子药物的联合应用也显示出潜力。随着新药的不断涌现，西妥昔单抗联合新型药物的相关研究将在未来临床实践中持续探索，为R/M SCCHN的治疗提供更多选择可能。由此可见，西妥昔单抗已经成为R/M SCCHN不可或缺的治疗药物，并且在未来仍具有巨大临床应用空间。

靶免联合，相得益彰

话题2：LA SCCHN围手术期西妥昔单抗的应用机会？

第二个环节由季冬梅教授主持，来自上海市第一人民医院刘钰莹教授和海军军医大学附属长征医院彭浒教授分享了对“LA SCCHN新辅助治疗的价值和选择、西妥昔单抗在围手术期的应用与实践、靶免联合在围手术期的应用价值”等内容的见解：

Q1、术前新辅助治疗在LA SCCHN领域具有怎样的临床价值，以及新辅助治疗方案会如何选择？

刘钰莹 教授

术前新辅助治疗在LA SCCHN领域具有重要的临床价值，主要目的为有效缩瘤降期，提高可手术率，并尽可能保留器官功能。随着临床研究的进展，TPExtreme和免疫联合化疗方案已广泛应用于LA SCCHN的新辅助治疗中，显著提高了下咽癌和喉癌的保喉率，有效改善了患者的生活质量。

Q2、西妥昔单抗在LA SCCHN术前新辅助中有哪些应用机会？术后临床上对于术后中风险和高风险因素是否有明确区分？

彭浒 教授

TP方案作为LA SCCHN标准化疗方案，其毒副作用却让患者难以承受。而在新辅助中使用西妥昔单抗可实现肿瘤降期，缩小手术范围，同时减少毒副作用，为患者保留喉功能和吞咽功能提供可能。对于术后风险因素的区分，中风险通常肿瘤分期在T3、T4局部病变，淋巴结转移分期为N2、N3期，且阳性淋巴结位于颈部4区或5区，伴有脉管或神经包膜侵犯；而高风险因素则包括切缘阳性和局部淋巴结包膜阳性，对此类患者需考虑术后放疗。

Q3、西妥昔单抗在LA SCCHN术后辅助治疗中的应用机会？

刘钰莹 教授

如今，顺铂联合放疗是术后高危险头颈鳞癌患者的标准治疗方案，对此诸多研究对该方案展开更精细化研究。RTOG9501研究[1] 和EORTC22931研究[2] 显示，头颈部高危鳞状细胞癌术后采用高剂量顺铂和放疗能够显著改善患者的PFS和局部控制率，但出现不良事件发生率升高。对于合并病理性高危因素，如包膜外侵犯的LA SCCHN患者，RTOG-0234研究[3] 证实，与西妥昔单抗+顺铂+放疗相比，西妥昔单抗+多西他赛+放疗显示出更好的OS和无病生存（DFS）获益，基于本研究结果该方案被纳入NCCN指南（2B类推荐）[4]。针对中危LA SCCHN患者的III期RTOG0920研究显示，与单独放疗相比，西妥昔单抗联合放疗带来了显著OS获益，同时该研究证实了HPV阴性患者同样能够从中获益。

Q4、LA SCCHN靶免联合在围手术期的应用价值？

彭浒 教授

LA SCCHN靶免联合方案的主要目的是实现病理降期、手术降级，减少术后放疗。2023 ASCO大会发布的一项Cemiplimab联合含铂双药化疗及西妥昔单抗治疗LA SCCHN患者的研究[5] 结果显示，80%患者实现手术降级和免除放射治疗，无手术延迟，并且显著降低病理学分期。此外，不耐受化疗的患者可以采用靶免联合围手术治疗，既往已经接受放化疗的患者也可以接受姑息治疗。

诱导先行，靶向突破

话题3：LA SCCHN不可手术患者西妥昔单抗的应用机会？

第三个环节由季冬梅教授主持，并邀请上海交通大学医学院附属第九人民医院曹巍教授、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院邹丽芬教授围绕“LA SCCHN不可手术患者诱导治疗指征、西妥昔单抗临床价值、TPF方案诱导治疗后续治疗选择和同步放化疗过程中西妥昔单抗的应用机会”展开分享和探讨：

Q1、具有哪些特征的患者需要做诱导？

曹巍 教授

从外科角度出发，需要诱导治疗的患者特征包括不可手术、局部晚期、侵犯多解剖结构或累及关键器官但需要进行器官保留等，如舌根癌侵犯喉部，诱导治疗能够为此类患者争取到根治性（R0）切除术和器官保留的机会。目前头颈部肿瘤的标准术前诱导治疗方案为多西他赛、顺铂和5-氟尿嘧啶（TPF）方案，张志愿院士领衔的随机对照、II期临床研究也显示，对于局部晚期口腔癌患者，术前TPF诱导治疗有效的患者能获得更好的临床获益，此外诸多研究同样证实了这一结论。尽管TPF方案疗效显著，但其毒性较大，而西妥昔单抗的出现为术前诱导治疗带来了革命性变化和新生希望。

Q2、西妥昔单抗在该阶段的临床价值如何？

曹巍 教授

《CSCO头颈部肿瘤诊疗指南》推荐不可手术的口腔癌患者可选择TP联合西妥昔单抗（TPE）方案。个人临床实践中发现，局晚期口腔癌患者经TPE新辅助治疗多获成功，患者可取得部分缓解（PR）甚至CR疗效，显著缩瘤，并有效实现手术范围缩小、保留患者器官功能，最终提升患者生存期和生活质量。AGMT临床[6] 研究表明，TPE方案与TPF方案疗效相近，但TPE方案不良反应率更低，尤其是3-5级不良事件更少。

Q3、在TPF方案诱导治疗后，后续治疗如何选择？

邹丽芬 教授

无法手术的局部晚期头颈部鳞癌患者的标准治疗策略为同步放化疗，然而在TP方案化疗后，患者整体状况可能下降，对同步放化疗的耐受性降低。针对此问题，西妥昔单抗为代表的靶向治疗成为顺铂的潜在替代方案，旨在提高治疗耐受性。此外，针对合并高危因素不适合顺铂的患者，如高龄、肾功能异常或PS评分＞2分、肌酐清除率不达标等患者，西妥昔单抗同步放疗亦可成为另一选择。

Q4、同步放化疗过程中西妥昔单抗的应用机会？

邹丽芬 教授

若患者血象异常且短期无法恢复，同时身体状况不适宜使用顺铂，我们倾向于选择西妥昔单抗同步治疗。本院作为五官科医院，收治患者多为喉癌、下咽癌及HPV阳性口咽癌，治疗中发现，尽管西妥昔单抗对肝肾功能及血象影响较小，但患者仍需警惕潜在不良反应，特别是皮疹和口腔粘膜炎。对于病灶较大、照射范围广的患者，应密切关注黏膜反应的增加风险，加强辅助治疗和对症处理，以提高用药安全性，确保患者顺利完成治疗。

大会总结

会议尾声，季冬梅教授对本次会议进行了精彩的总结致辞。季教授表示，首先在R/M SCCHN一线治疗中，西妥昔单抗联合化疗方案可作为肿瘤负荷较大、增殖较快或具有超进展风险患者的优选方案。其次，在LA SCCHN的围手术期治疗中，无论是术前新辅助治疗，还是术后辅助治疗，西妥昔单抗联合化疗均有广泛应用。此外，靶向联合免疫研究方向也备受临床关注。最后，对于不可手术的LA SCCHN患者，西妥昔单抗不但能够快速缩瘤、降低肿瘤负荷，为手术创造条件，同时能够在诱导治疗后联合同步放疗，为铂类不耐受的患者提供新选择。总体而言，西妥昔单抗在头颈鳞癌的全程管理中均显示出了重要的应用价值。