家庭药师居家药学服务路径与切入点——扬州市首席家庭药师实践分享

随着国家健康中国战略实施，卫生工作的重点由医疗治病转变为以人民健康为中心，以“防生病、少生病、防小病转大病”为宗旨。居家安全合理用药是重要的影响因素，国家对居家安全合理用药高度重视，2020年国家卫健委在《关于加强医疗机构药事管理 促进合理用药的意见》中提出发展居家社区药学服务，2021年国家卫健委发布居家药学服务规范。在2023年国家卫健委医政司《关于医疗机构药事管理办法征求意见稿（第二次）》中，第三十条“居家药学服务”鼓励基层医疗卫生机构在家庭医生签约服务中，为居家患者提供用药咨询、药物治疗管理、家庭药箱管理、合理用药科普等服务。在地方层面，2021年7月，江苏省卫健委、江苏省财政厅、江苏省人力资源和社会保障厅、江苏省医疗保障局联合发文印发《江苏省家庭药师居家药学服务实施方案》，从省级层面顶层设计家庭药师居家药学服务工作，从家庭药师资格培训、明确居家药学服务规范、完善激励措施、强化组织领导等方面部署相关工作。近年来，我作为农工党中央健康委委员，扬州市政协委员，通过参政议政渠道为国内家庭药师工作做了一些推动，在家庭药师政策、居家药学服务标准制定、居家药学服务技能培训、居家药学服务学术研究交流、居家药学服务实践等方面做了一些工作，得到国内药学同仁认可，目前担任中国药师协会居家药学服务药师分会副主委，江苏省药师协会家庭药师分会副会长。作为扬州市首席家庭药师，近年来，带领家庭药师到贵州省毕节市、新疆自治区伊犁州新源县、湖北省宜昌市、湖南省湘潭市、江苏省扬州市26家养老院、200余户家庭开展居家药学服务实践，在实践服务中积累了大量案例，为帮助家庭药师在实际居家药学服务中找准切入点，发现并帮助患者解决居家用药问题，结合自身近年来开展居家药学服务实践体会，报告如下，希望能对广大药师开展居家药学服务有所启发。

一、关注药物治疗效果指标

对于高血压、糖尿病、高血脂、痛风等常见慢性病患者，家庭药师开展居家药学服务需关注相关指标情况。

我们在开展居家药学服务时，一般是家庭药师、家庭医生及护士团队开展工作，现场测量患者血压、血糖情况，也可以结合65岁以上老年人年度健康体检，在检查结果出来后，入户开展居家药学服务，可以评估相关药物治疗效果和患者肝功能、肾功能状况。我们在扬州市宝应县一家养老院，下午2点左右给6位患高血压老人测量血压，收缩压均在180mmHg左右，舒张压均在100mmHg左右，分别查看用药情况，发现均是使用复方利血平片、硝苯地平片，均是早上服用一次，根据患者个体情况，和家庭医生一起将所用药物调整为氨氯地平、缬沙坦等长效制剂，并建议家庭药师跟踪随访，半月后随访测量血压，大部分患者血压145mmHg/85mmHg左右。在贵州省毕节市大方县中心敬老院，上午10点左右给两位糖尿病患者开展快速血糖检测，一位患者27.9mmol/L，一位患者19.8mmol/L，均使用二甲双胍片，晚餐后服用0.5克，用药剂量偏低，建议进一步检查糖化血红蛋白和肝肾功能，药物建议调整为二甲双胍缓释片，剂量逐步调整到1克/次，2次/日，根据检查情况进一步调整用药方案。对于社区、农村糖尿病患者需关注糖化血红蛋白检测情况，因为日常常用的血糖仪检测血糖结果受饮食、运动、药物影响，而糖化血红蛋白可反映近3个月血糖控制情况，有利于糖尿病治疗效果的评估和用药方案的调整普遍现象是糖化血红蛋白检测缺乏，而这些患者有一些数年未做糖化血红蛋白检测。对于服用他汀类高血脂患者，不仅需要检查各项血脂指标，评估治疗效果，同时需检查肝功能指标，如有肌肉疼痛症状，还需检查肌酸激酶指标，评估药物相关不良反应。对于痛风、高尿酸患者，根据发展情况，监测尿酸水平、评估药物治疗效果、调整用药方案，减少痛风发作。

二、关注药物对血压血糖的影响

我们在居家药学服务中发现许多患者联合使用药物导致血压升高。

常见的联合使用药物有糖皮质激素类，如地塞米松、强的松、甲强龙；含麻黄碱类，如新康泰克胶囊、三坳片、美敏伪麻口服液；甘草类制剂，如复方甘草片、复方甘草酸苷片等；非甾体类抗炎药，如双氯芬酸钠片、芬必得胶囊、美洛昔康片、塞来昔布胶囊、依托考昔片等。我们还发现安罗替尼、帕罗西汀引起血压升高的情况。在遇到患者平时血压控制尚可而近期血压控制不佳时，需分析患者有没有正确使用药物（停药、减量、减频次），情绪、睡眠情况，生活方式情况，排除血压测量不准的情况还需分析评估联合用药情况，看看是否由药物引起。我们在给一位老年糖尿病患者进行居家药学服务时发现，患者空腹血糖9.8mmol/L，平时大多数在7.0mmol/L左右，近期由于前列腺增生，小便不畅，夜间起夜增加，乡村医生让服用左氧氟沙星片，0.5克/天，已服用一周，患者无泌尿道感染症状，嘱其停用左氧氟沙星片。针对前列腺增生改用爱普列特片，家庭药师一周后随访检测空腹血糖6.8mmol/L，同时小便不畅症状改善。除喹诺酮类药物外，还需关注β受体阻滞剂如普萘洛尔、美托洛尔，噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪，他汀类药物如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀，糖皮质激素类如地塞米松、强的松，免疫抑制剂如环孢素和他克莫司均会升高血糖。针对糖尿病患者，特别是65岁以上老年糖尿病患者，需关注有没有低血糖现象，特别是使用磺酰脲类、胰岛素类、格列奈类降糖药，特别需注意磺酰脲类超剂量、超频次、重复使用。一位78岁老年糖尿病伴心衰患者，原来使用格列吡嗪片、二甲双胍片，血糖控制良好，到药店继续购买二甲双胍片，药店营业员推荐效果更好的二甲双胍格列本脲片，老人服用后，中午时常出现心慌、出汗、四肢无力等症状，我们进行了快速血糖检测，结果为2.9mmol/L，嘱其可停用格列吡嗪片，待二甲双胍格列本脲片用完后，购买二甲双胍缓释片，再联用格列吡嗪片，如还有低血糖现象，建议其前往内分泌专科诊治，鉴于患者年龄及伴有心衰，建议停用格列吡嗪，换用达格列净，既可降血糖，又有利于改善心衰症状，或联用其他低血糖风险低的降糖药，如阿卡波糖片或GLP-1类药物等。还有一位糖尿病患者，同时使用瑞格列奈片、格列吡嗪片、克拉霉素缓释片，导致低血糖频发，瑞格列奈片、格列吡嗪片均是胰岛素促泌剂，联合使用会导致低血糖，同时联合使用克拉霉素会升高格列吡嗪、瑞格列奈血药浓度，两个因素叠加导致低血糖频发，我们建议其停用格列吡嗪片，疗程结束后克拉霉素缓释片也要及时停用。

三、关注药物治疗疗程

在居家药学服务中需关注药物治疗疗程，防止超疗程用药，或疗程不足。

2024年4月，在扬州市宝应县一位患者家中，我们在给其梳理药品时，发现有阿莫西林胶囊、奥美拉唑肠溶片、枸橼酸铋钾胶囊，询问患者服用多长时间了，患者说2022年2月就开始服用，没有停止一直服用至今。该患者由于长期服用枸橼酸铋钾胶囊，出现了失眠、头晕、头疼、肾功能受损等不良反应，让其停用，家庭药师后期随访，发现其症状改善。在养老院，一位类风湿性关节炎患者，使用地塞米松片已超过4年，疼痛轻时就只服用1片，疼痛重时就加量，由于长期服用地塞米松片，该患者血压、血糖升高，骨质疏松症状加重（无法行走），患胃溃疡，并出现满月脸、向心性肥胖症状。对于类风湿性关节炎糖皮质激素使用，一般是联合甲氨蝶呤，可以快速控制症状，但不建议长期单独使用，应在3个月内逐渐减停，该患者没有DMARDs治疗，长期依靠糖皮质激素，本身类风湿性关节炎控制不佳，而且导致多种药源性疾病，建议到县人民医院风湿科就诊。还有一些药物，如复方甘草片、强力枇杷露，这些药物含有阿片类成分，一些老慢支患者会长期服用，导致成瘾性而停不下来；长期服用复方甘草片，出现血压血糖升高、低血钾（特别是联合呋塞米、氢氯噻嗪）等不良反应，在居家药学服务中需关注。还需关注乙肝抗病毒治疗中疗程不足问题，由于药物不良反应或经济原因，许多患者中途停药，导致病情反弹加重。

四、关注药物重复使用

开展居家药学服务，我们发现重复用药现象较多，比较多的是活血化瘀中成药重复使用。

我们曾在养老院发现一位脑梗塞伴腰突症患者同时服用脑安胶囊、复方丹参滴丸、活血止痛胶囊、三七伤药片、舒筋活血片，因长期服用多种活血化瘀止痛中成药，胃不适和经济负担过重。我们告诉其脑安胶囊、复方丹参滴丸、活血止痛胶囊、三七伤药片中均含有冰片成分，联合使用会超量，会耗气伤阳，多种活血化瘀药联用还会导致胃不适，甚至会导致出血不良反应，一般只需服用一种，也不建议长期服用，针对预防脑梗塞复发用药，需要把他汀类、抗血小板药用上，腰突症要到医院骨科看看是否有手术指征，还可以采取牵引、针灸、理疗等手段，根据疼痛程度还可选择非甾体类抗炎止痛药。家庭药师还需关注利尿剂重复使用，在一位心衰患者家中，我们发现其联合使用吲达帕胺片、呋塞米片、螺内酯片、复方盐酸阿米洛利片，针对高血压治疗，我们建议沙库巴曲缬沙坦替换吲达帕胺，停用复方盐酸阿米洛利片，建议其到心内科就诊，进一步优化用药方案。另外还发现，双氯芬酸钠联合美洛昔康、依托考昔联合塞来昔布、缬沙坦联合依那普利、厄贝沙坦片联合缬沙坦胶囊、氨氯地平联合硝苯地平控释片、氨氯地平联合左旋氨氯地平、格列美脲片联合格列吡嗪片、阿托伐他汀联合辛伐他汀等药理作用类似的药重复使用现象较多。家庭药师还需关注含对乙酰氨基酚、扑尔敏成分药品的重复使用，如维C银翘片、快克胶囊、复方氨酚烷胺胶囊、泰诺、日夜百服宁、白加黑均含有对乙酰氨基酚，重复使用容易导致对乙酰氨基酚超量，容易导致肝功能损伤，甚至肝功能衰竭危及生命。新康泰克、999感冒灵、感康胶囊、感冒清片等均含扑尔敏成分，不要重复使用。

五、关注治疗不足问题

治疗不足问题是居家药学服务中需重点关注的问题。

在基层血脂管理中，许多患者甚至是乡村医生，普遍存在误区，认为低密度脂蛋白胆固醇指标只要不超正常值（没有升高箭头）就不需要服用他汀或可以停用他汀。殊不知低密度脂蛋白胆固醇指标是需要分层次管理的，ASCVD风险等级中，低危对象低密度脂蛋白胆固醇须小于3.4mmol/L，中高危须小于2.6mmol/L，极高危须小于1.8mmol/L，超高危须小于1.4mmol/L，有缺血性脑卒中、心肌梗死病史、糖尿病、高血压患者大多数须控制在1.8mmol/L以下。在用药评估中需关注患者危险分级、低密度脂蛋白胆固醇达标情况。在他汀类已达到中等剂量，而低密度脂蛋白胆固醇还不达标时，可联合使用依折麦布、PCSK9抑制剂，不建议大剂量、高剂量使用他汀类，同时需注意，血脂康胶囊、脂必妥片均含有他汀类成分（红曲），联合他汀类药物使用需关注肝功能、肌溶症等不良反应。在脑卒中、心肌梗塞、心脏支架植入、糖尿病等患者中，容易出现抗血小板治疗不足，许多乡村医生往往更多地使用活血化瘀中成药，还有部分患者因担心阿司匹林会引起出血而不愿用阿司匹林。对于房颤引起的脑卒中，需根据病情评估使用抗凝药如利伐沙班片、华法林片，部分医生分不清抗凝和抗血小板治疗的区别，往往用阿司匹林或氯吡格雷代替抗凝药，达不到治疗效果，或不恰当地联合使用抗凝药抗血小板药，出血风险加大，建议到上级医院专科评估，确定用药方案。在哮喘、慢阻肺加重期治疗中需关注糖皮质激素吸入剂使用不足问题，基层普遍使用氨茶碱、地塞米松片或强的松片、止咳化痰类中成药治疗哮喘、慢阻肺，由于价格、基层医院药品配备、吸入剂装置使用复杂、医生用药理念等原因，糖皮质激素吸入剂使用普遍不足，影响了哮喘、慢阻肺加重期治疗效果。长期口服糖皮质激素、氨茶碱引起的副作用也需要重视，还需注意患者或家属购买的来源不明药物及保健品，非法添加氨茶碱、糖皮质激素，往往一吃就有效，一停就反跳，想停停不掉。在糖尿病患者居家药学服务中需关注糖尿病慢性并发症如神经病变、视网膜病变、糖尿病足，这些并发症往往不能及时发现、及时治疗。对于男性老年人，需关注前列腺增生及并发症，许多男性老年人前列腺增生导致小便困难，严重影响生活质量，好多人羞于求医，家庭药师可主导询问相关情况，建议其及时就诊，及时使用爱普列特、非那雄胺、坦索罗辛等药品，改善生活质量。

六、关注药物与药物、食物之间的相互作用

在居家药学服务中，药物与药物、食物之间的相互作用是需要重点关注的，也是最能体现家庭药师专业价值的工作内容。

如喹诺酮类药物联合铝碳酸镁、牛奶会影响喹诺酮吸收；氯吡格雷联合奥美拉唑、瑞格列奈会影响氯吡格雷治疗效果，升高瑞格列奈血药浓度引起低血糖；克拉霉素联合秋水仙碱片、格列吡嗪片、辛伐他汀片会升高血药浓度；使用辛伐他汀片、氨氯地平片、特非那定片、胺碘酮片、环孢素、卡马西平期间服用西柚汁会升高血药浓度，可能会导致药物不良反应；阿司匹林联合布洛芬同时喝酒，会导致消化道受损，还会影响阿司匹林抗血小板效果 ；对乙酰氨基酚用药期间喝酒会导致肝功能受损，严重的会导致肝功能衰竭；多潘立酮联合左氧氟沙星、阿奇霉素、复方甘草片 ，多潘立酮、左氧氟沙星、阿奇霉素均会延长心脏QT间期，联合使用会导致尖端扭转型心律失常，特别是长期服用复方甘草片、呋塞米、氢氯噻嗪会引起低血钾，更容易诱发尖端扭转型心律失常，严重的会导致死亡；利伐沙班联合阿司匹林、银杏叶片、复方丹参滴丸，会导致出血风险增加；使用头孢菌素类、甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮等药物时，如同时使用复方甘草口服液、藿香正气水、药酒等含乙醇的药品、饮品时需关注双硫仑样反应。

七、关注药物不良反应

药物不良反应识别与防范是居家药学服务的重要内容之一，家庭药师需要掌握常见病常用药的主要不良反应。

在居家药学服务中应有目的地询问、察看，如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平引起的牙龈增生、脚踝水肿，牙龈增生严重的患者影响牙齿咀嚼，只能喝稀饭等流汁或半流汁，脚踝水肿严重的患者连袜子、鞋子都无法穿上，需要更换其他类型降压药。普利类降压药如卡托普利、复方卡托普利、依那普利，抗心律失常药胺碘酮，需询问有没有干咳症状，如果不影响正常睡眠、工作生活，可以继续使用，如果有影响，建议心内科就诊、调整用药，可用沙坦类如缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦等替换。对于长期服用糖皮质激素的患者，需关注其血糖、血压变化情况，消化道反应及肥胖、水肿等不良反应，注意使用疗程，大剂量服用者需逐渐减量到停药，避免病情反弹。对于阿司匹林片，需交代患者特别注意消化道反应，如有大便发黑等情况需及时到医院诊治。有一位患者，长期服用阿司匹林肠溶片，大便发黑10余天，认为是吃苋菜引起，直到出现乏力、头晕、面色苍白症状，到医院检查，结果显示血红蛋白小于30g/L，立即住院进行输血、止血等治疗，病情才得到控制。此外，我们在一户家庭查看体检报告时发现，患者肌酐271umol/L，查看其用药情况，发现其长期服用双氯芬酸钠缓释胶囊，同时服用二甲双胍，评估分析该患者肾功能受损是长期服用双氯芬酸钠缓释胶囊引起的，建议其尽快去县人民医院肾内科、内分泌科就诊，调整降血糖药物，选择不影响肾功能的降血糖药如瑞格列奈、利格列汀、达格列净。在痛风患者居家药学服务中，需关注利尿剂，如吲达帕胺、呋塞米、氢氯噻嗪片会升高尿酸，诱发痛风，能调整用药的患者可用不影响尿酸的药品代替前药，对于无法替代的，建议服用降尿酸药，如非布司他、别嘌醇或促尿酸排泄药苯溴马隆。对于他汀类药物，需关注肝功能和肌溶症不良反应，一般在使用他汀类时需检查肝功能，如转氨酶超正常值3倍以上，建议先保肝治疗。一般使用他汀类一个月需复查肝功能和低密度脂蛋白胆固醇，看看是否影响肝功能和治疗效果，如果服用他汀出现肌肉疼痛、无力或褐色尿，需检查肌酸激酶，如大于基础数值10倍，需停用并评估、权衡利弊，采取减量或改用依折麦布、PCSK9抑制剂等方式治疗。家庭药师还需关注药物跌倒的风险，服用镇静催眠药如艾司唑仑片、阿普唑仑片、佐匹克隆片、唑吡坦片，治疗前列腺增生药如特拉唑嗪片、坦索罗辛缓释胶囊，抗过敏药如扑尔敏片、酮替芬片，降血糖药如胰岛素促泌剂类、胰岛素类，会增加跌倒的风险。艾司唑仑片、阿普唑仑片、佐匹克隆片、唑吡坦片、特拉唑嗪片、坦索罗辛缓释胶囊、扑尔敏片一般建议洗漱完成、上床后服用，避免用药后再洗漱；起床时缓慢起身，在床上坐一会儿再下床活动，减少跌倒风险。对于使用胰岛素促泌剂类、胰岛素类降血糖药患者，需注意用药剂量、用药时间；尽量吃干饭、馒头、包子，少喝稀饭；避免剧烈运动、减少低血糖引起的跌倒，建议糖尿病患者随身携带糖块、饼干、50%葡萄糖水等能快速升糖的小零食，一旦发生低血糖立即食用。

八、关注并指导生活方式

生活方式是影响疾病病情、病程的重要因素，在居家药学服务中开展健康生活方式指导，是家庭药师的一项重要工作。

对于高血压患者来说限盐非常重要，需控制在每天5～6克以下。扬州市高邮市的咸鸭蛋非常知名，当地一户家庭的老夫妻俩均有高血压，已联合使用三种降血压药，但血压还是控制不好，一般在165mmHg/100mmHg左右，我们在其餐桌上发现有咸鸭蛋，询问得知两位老人嗜好咸鸭蛋，每天要吃2个咸鸭蛋（非常咸），同时炒菜时酱油或盐放得也多，每天的盐远远超量，我们建议他们每天吃1/4或半个咸鸭蛋，同时炒菜时酱油及盐要少放，饮食清淡些，一个月后家庭药师随访发现，血压控制情况明显改善，男的测量血压140mmHg/82mmHg，女的测量血压132mmHg/74 mmHg，建议其继续保持清淡饮食，常去村卫生室测量血压，根据血压情况进一步调整用药方案，可减少用药品种或降低用药剂量。对于痛风高尿酸患者，需控制高嘌呤食物摄入，如动物内脏、肉汁、肉汤、凤尾鱼、沙丁鱼、鱼卵、小虾、淡菜、鹅、斑鸡、石鸡、干香菇等。容易被忽视的是许多食品、饮料中添加的果葡糖浆，长期食用会升高尿酸，诱发痛风发作，痛风患者尽量少食用或不食用添加果葡糖浆的食品饮料。同时尽量少喝可乐、橙子汁等饮料，尽量吃水果。蜂蜜中果糖含量50%左右，痛风患者需避免长期超量食用蜂蜜。我们在宝应县养老院中发现一位老人痛风频发，询问得知老人有脑梗塞病史，每天用一勺蜂蜜调三七粉口服，同时在服用血塞通片，建议他停止用蜂蜜调三七粉，并继续降尿酸治疗，后期随访尿酸下降，痛风发作明显减少。还有的误区是许多痛风高尿酸患者对于豆腐、豆腐脑、豆浆等豆制品一概不吃，但其实是干豆含嘌呤高，经水煮等加工后，嘌呤含量降低，适量食用豆制品并不会增加痛风发作风险。对于骨质疏松症患者，除药物治疗外，改变生活方式是重要的环节，不要过多喝碳酸饮料，日照时间要充足，保持适当体力活动和运动，不要过量喝酒，蛋白质摄入不要过多或过少，每天喝牛奶补充钙等。糖尿病患者生活方式干预是糖尿病管理的重要内容，糖尿病患者应该保持食物多样，保证营养素摄入全面和充足。餐餐都应有蔬菜，每天应达500g，其中深色蔬菜占一半以上；天天有奶类和大豆，常吃鱼、禽，适量蛋和畜肉，水果要限量；还需清淡饮食，控制油、盐、糖量；主食要定量，优选全谷物和低血糖生成指数食物。吸烟与糖尿病及其并发症的发生发展密切相关，戒烟能显著降低心血管疾病发生率及全因死亡率；戒烟还能延缓糖尿病肾病的发展；戒烟能使高密度脂蛋白胆固醇水平升高而降低低密度脂蛋白胆固醇，从而有利于预防糖耐病并发症。饮酒会扰乱糖尿病患者的正常膳食和用药，导致血糖波动，可能会使患者发生低血糖的风险增加，尤其是在服用胰岛素或胰岛素促泌剂时。糖尿病患者可在餐后运动，每周至少5天，每次30～45分钟，中等强度运动要占50%以上，循序渐进，持之以恒。中等强度运动包括快走、骑车、乒乓球、羽毛球、慢跑、游泳等。对于高血压、糖尿病、高血脂等慢性病，体重管理非常重要，对体重超重或肥胖人群给予减重指导非常必要，体重指数，是用体重公斤数除以身高米数的平方得出的数字，单位是kg/m2，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的标准，正常范围是18.5～24.0kg/m2，体重指数在24.0～28.0kg/m2之间属于超重，≥28.0kg/m2属于肥胖，＞32.0kg/m2属于非常肥胖。目前衡量病人是否肥胖的更好指标还有体脂肪率、腰围与身高的比例、内脏脂肪。其中，内脏脂肪测定是衡量体重是否肥胖的最好标准。

九、关注过期药和居家药品存储

居家药学服务中重要的一项内容是指导居家药品正确存储，帮助清理过期药、失效药、变质药，指导家庭小药箱药品品种配备和管理。

家庭药师到家庭实地查看药品存储情况时，特别要注意该放冰箱冷藏室的有没有放，打开冰箱门看看，药品有没有贴冰箱内壁，有没有冰冻，特别是胰岛素类、地舒单抗、人血白蛋白等生物制剂，如果药品冰冻过，生物制剂结构会破坏，不能继续使用。注意药品需放在干燥、避光、温度适宜、儿童不易获取的地方，避免放在阳光照射的阳台、窗台，温度较高的厨房，湿度较大的洗漱间。北方家庭在冬季应避免将药品放在供暖设施旁，以防高温造成药品融化变质。南方长江流域梅雨季湿度大，注意药品密封，以免药品吸湿变质。不要将拆开的多种板装药品放到一个包装盒里，避免出现光看外包装盒、未看药品名称而吃错药。对于过期药、失效药、变质药清理回收，可根据各地具体情况及相关要求处理。如发现片剂、胶囊剂、丸剂发霉，显著变色（如白色的变黄、黑、红），气味或味道有显著变化，片剂或丸剂松散，糖衣片破裂，片剂、胶囊剂或丸剂出现粘连等，表明该药品已经变质，不能再使用。若颗粒剂、粉剂出现吸潮、软化、结块等现象，说明药品已变质，不建议继续使用。开封后按规定条件存放的糖浆剂、口服溶液、混悬剂，在使用期限内再次服用时，应在光亮处观察溶液，如果出现大量沉淀、块状物或酸胀、异臭、霉变、胀瓶等异常现象，表明药品已经变质，不能服用。在居家药品效期指导中，要注意开封后药品效期不能按药品包装标示的效期计算，具体情况可参考相关文献。

十、关注国家药物医保政策宣传

由于信息不对称和专业知识缺乏，许多城乡居民对国家集采药品政策了解不够，对国家集采药品质量、疗效信任度不够，家庭药师开展居家药学服务时需讲解国家药品集采政策，打消居民疑虑。

对居民有需求但还不清楚的医保政策，如门诊特殊病种、门诊统筹支付、长护险等政策有针对性地介绍。在宝应县农村一户家庭开展居家药学服务时，我们发现该家庭女主人脑卒中瘫痪在床，处于失能状态，靠其丈夫照料，非常辛苦，我们向他介绍了扬州市长护险政策，并请卫生院家庭医生指导帮助其申请，后期随访了解到其长护险顺利获批，定期有专业照护人员上门开展助浴、理发、推拿、按摩等服务，还给予其亲情照护费，极大舒缓了家属的照护和经济压力。

十一、关注居家给药装置、器械的正确使用

居家给药装置正确使用，事关治疗效果。

哮喘患者使用的各种吸入装置，糖尿病患者使用的各种胰岛素笔，家庭药师可通过反复观看操作视频，反复模拟操作，熟练掌握并演示各个吸入装置、胰岛素笔的使用步骤、注意事项。在居家指导时，可使用教具模拟演示、让居民观看演示视频，指导患者正确使用，学习后再让患者模拟演示或实际操作，指出需要改进的环节，下次随访时可再次让其模拟演示或实际操作，使其熟练掌握正确使用。许多家庭备有血压计、血糖仪、体温计等家庭医用器械，家庭药师需学习并掌握操作方法，使用注意事项，会正确使用并能指导居民正确使用。

十二、关注心理情绪变化，体现人文关怀

家庭药师在开展居家药学服务时，不仅需关注药物治疗相关问题的指导，还需关注药物使用者的心理、情绪问题。

我们在给一位高血压居民居家药学服务时发现，该居民近期血压波动较大，用药正常，在交流中发现，由于新冠疫情防控，该患者的棋牌室关了，使其失去收入来源，导致其焦虑并严重影响睡眠，晚上只能睡3至4个小时。我们给她讲解疫情防控是国家政策，不是针对个人，其他棋牌室也关了，而且不是长期的，要理解支持，建议其短期使用镇静催眠药缓解焦虑失眠症状，后期家庭药师随访发现其血压基本稳定。在一家养老院和一位老人交流时发现，该老人情绪低落，有轻生倾向，交流中得知，其子女对其关心较少，较长时间未来探望，看其他老人家人常有探望，产生情绪失落，把情况转告给养老院工作人员，联系其子女，说明情况，嘱其常来看望，后期随访发现老人情绪开朗、明显好转。在另外一家养老院，发现一位糖尿病老人血糖波动大，高血糖、低血糖并存，并且老人比较焦虑，交流中得知，老人原来可以自己用电饭煲煮饭，近期养老院更换院长，从安全性考虑，不许使用电饭煲，由食堂统一提供餐食，养老院早、晚统一吃稀饭，导致养老院几位糖尿病老人血糖波动较大，我利用政协委员身份，把相关情况反映给政府相关部门，后得到妥善处理。

十三、居家药学服务过程中的风险防范

家庭药师开展居家药学服务需注意风险防范，根据自身专业技能提供适宜的居家药学服务。

在遇到自己不能解决的用药相关问题时，千万不要硬着头皮给答案，可以把问题带回去，通过查找资料，和家庭医生讨论，向上级医院临床药师请教等方式，得到正确答案后再回复。家庭药师预约上门开展居家药学服务前，建议先看看患者健康档案，看看其疾病状况、用药情况，有针对性地看看相关治疗指南、相关用药、生活方式注意事项，这样上门服务会心中有数。开展服务后，建议把相关问题带回来，发挥团队集体作用，开展案例交流分析，相互帮助、相互提升。在服务案例积累到一定数量时，及时总结分析提炼，转化为科普文章、学术文章、科研课题，提升自己专业技能。重要的还是要持续不断开展居家药学服务，在持续实践中不断积累，可以更好地控制、防范风险。

家庭药师开展居家药学服务需要不断实践，在居家药学服务实践中发现问题，寻求问题解决的办法，针对专业技能的不足，主动学习，向上级医院药师交流学习，经过持续不断实践、学习，不断成长，一定会成为一名优秀的家庭药师。

黄富宏

主任药师、硕士生导师

扬州市政协委员 、扬州市首席家庭药师、中华志愿者协会药师志愿服务总队副队长、《中国药业》杂志编委会副主任、扬州市药事管理与药物治疗学委员会副主任、扬州市药学会副秘书长、农工党扬大附院基层委员会副主委 、农工党中央健康中国建设委员会委员、农工党江苏省委会药学委副主任、中国药师协会第二届居家药学服务药师分会副主任委员、江苏省药师协会家庭药师分会副会长等 。发表学术论文100余篇，多次主办国家级、省级、市级继续教育项目。撰写政治提案社情民意信息500余篇，多篇提案被国家领导人、江苏省领导批示，多项建议被中共中央办公厅、中共中央统战部、全国政协、农工党中央及各级党委政府部门采用。多次荣获农工党中央、江苏省政协、农工党省委、市委、扬州市政协、中共扬州市委统战部参政议政、社情民意信息工作先进个人。

编辑：王瑶

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