ESC 2024：心血管疾病优化治疗药物策略探讨

*仅供医学专业人士阅读参考

8月30日-9月2日，世界最具影响力的心血管学术会议——2024年欧洲心脏病学会（ESC）年会于英国伦敦举行，此次ESC年会设置了26场最新科学研究专场（Late-Breaking Science）共163项研究、12场HOT LINE共37项研究，4000多篇心血管领域热点摘要也将给临床带来新的启示。

作为心血管事件预防、特别是冠心病二级预防的重要举措，降脂、抗血小板和β受体阻滞剂治疗的重要性毋容置疑，都是明确具有改善预后作用的措施[1]，学界对其应用策略仍在不断优化，此次ESC年会上也有数项研究发表。本文摘取部分内容，希望对读者的临床实践有所裨益。

降脂治疗策略仍在优化

▼关注！大样本量女性群体中风险标志物30年随访分析[2]

高敏C反应蛋白（hsCRP）、低密度脂蛋白（LDL-C）和脂蛋白(a)水平作为风险标志物，对于预测疾病风险和针对性的心血管干预至关重要。但目前为止，使用相关风险标志物（尤其在女性群体中）观察25-30年长期风险的数据很少。

该研究对近28,000名参与“女性健康研究”的美国健康女性进行了hsCRP、LDL-C和脂蛋白(a)水平的基线测量，以评估其长期预测价值。参与者的平均年龄为54.7岁，中位随访时间为27.4年。研究期间，共发生了3662例首次主要心血管不良事件。结果显示，高敏CRP、脂蛋白(a)和LDL-C基线水平五分位数每增加一个级别，都会增加未来30年心血管疾病的风险（图1）。

图1 3种风险标志物联合长期随访心血管事件分析

▼瑞舒伐他汀对动脉粥样硬化斑块的微钙化产生的影响

正电子发射断层扫描和计算机断层扫描（PET-CT）提示的动脉粥样硬化斑块氟-18氟化钠（18F-NaF）的摄取可识别活动性微钙化，NaF对微钙化的高亲和力使其可显示非常小的病灶。

PRE18FFIR研究显示，PET-CT检查中18F-NaF定量冠状动脉微钙化活性显示出预测冠状动脉旁路移植术后早期和长期心血管结局的强大能力，优于冠状动脉大钙化负荷和狭窄严重程度的传统指标。

一项新研究[3]纳入40例具有高心血管事件风险但没有心血管事件的受试者接受18F-NaF PET-CT检查。主要终点是冠状动脉、主动脉或颈动脉最大动脉粥样硬化18F-NaF摄取的减少，通过组织与背景比（TBR）进行评估。

具有高心血管风险但未发生心血管事件的血脂异常人群经过六个月的瑞舒伐他汀治疗（n=34），LDL-C 水平从133.6±33.8 mg/dl降至58.8±20.7 mg/dl（相对减少60%，P<0.01）。治疗后，斑块18F-NaF的最大摄取量显著降低了19%，从1.96（1.78-2.22）降至1.53（1.40-2.10），P<0.001（主要终点分析）。

抗血小板治疗：新证据和新策略

▼PCI后基于缺血风险的血小板反应性分层对预后的意义[4]

在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中，血小板高反应性（HPR）是不良心血管事件的潜在风险因素。但目前尚不清楚HPR对于哪些患者具有特别的临床意义。该研究旨在基于大型注册研究，探讨在不同缺血风险水平患者中HPR对于预后的价值。

研究回顾性分析了PTRG-DES注册研究中接受PCI的11,714例患者，使用CHADS-P2A2RC评分将缺血风险分层为低风险（评分≤1）、中等风险（评分2-3）和高风险（评分≥4）组。HPR定义为P2Y12反应单位（PRU）值≥252。主要结果为5年随访期间主要不良心脑血管事件（MACCE）的发生率。

平均37.6个月（IQR，12.0-60.8）的随访期间，共发生709例MACCE（6.1%）[392例死亡（3.3%），172例非致命性心肌梗死（1.5%），62例支架内血栓形成（0.5%）和181例非致命性中风（1.5%）]，以及324例大出血（2.8%）。高风险组在5年随访期间的MACCE发生率最高[未调整的风险比（HR）4.206，95% CI: 3.204-5.521]。低风险组的2,577例患者中（图2），HPR并未显著影响MACCE的发生率（HR 1.366，95% CI 0.798-2.336，P=0.253）。在中等风险组的5,417例患者中，HPR导致MACCE风险适度增加（HR 1.289，95% CI 1.008-1.649，P=0.043）。值得注意的是，在高风险组中，HPR与MACCE之间存在显著关联（HR 1.385，95% CI 1.135-1.692，P<0.001）。

HPR是PCI后长期结果有价值的风险因素之一，特别在基于CHADS-P2A2RC评分的高缺血风险患者中。研究结果突出了血小板反应性对不同缺血风险水平的影响，说明了在高缺血风险患者中进行抗血小板治疗对改善临床结果具有重要价值。

图2 根据血小板高反应性的5年累积MACCE发生率

▼老年患者在心肌梗死急性期首选替格瑞洛或氯吡格雷的1年和5年死亡率[5]

既往PLATO研究显示，新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛+阿司匹林相较于氯吡格雷+阿司匹林治疗ACS患者主要终点事件（血管死亡、心肌梗死或卒中）发生率显著降低，但该研究中包含的高龄患者很少。

本次ESC上，一项研究分析了在急性心肌梗死（AMI）急性阶段，80岁及以上患者在阿司匹林基础上首次使用替格瑞洛与氯吡格雷作为P2Y12抑制剂的1年和5年结果。

FAST-MI 2015纳入法国204个中心的80岁及以上AMI患者，共721例符合标准。接受氯吡格雷的患者平均年龄为86±4岁；接受替格瑞洛的患者为84±3岁，ST段抬高心肌梗死（STEMI）的比例分别为37%和54%。

匹配后，两组（每组n=231）平衡良好。结果显示，在真实世界中，老年AMI患者群体（平均年龄85岁）首次使用替格瑞洛作为P2Y12抑制剂，1年生存率与氯吡格雷相似，使用替格瑞洛5年生存率有所提高（P=0.008，图3）。该结果差异可能存在未测量的混杂因素，仍需要在更多高龄患者中进一步研究。

图3 首选替格瑞洛和氯吡格雷生存曲线图

β受体阻滞剂仍是心衰治疗基石

当前，学界对β受体阻滞剂（BB）在心衰和轻度降低（HFmrEF）和保留射血分数（HFpEF）患者中的使用适当性和安全性表示担忧。此次ESC的一项研究[6]纳入了16951例患者，平均左心室射血分数（LVEF）为56.8%，13400例（79.1%）患有HFpEF（LVEF≥50%）。

12812例患者（75.6%）接受了β受体阻滞剂治疗。分析结果发现，β受体阻滞剂使用者和非使用者之间主要结局的风险比（HR）没有差异[HR=0.98，95%置信区间（CI）0.91~1.05]，但在HFmrEF患者中，β受体阻滞剂使用者的HR较低（0.84，95%CI 0.71-0.98），而在HFpEF中，β受体阻滞剂使用者和非使用者的HR相似（HR=0.99，95%CI 0.92~1.08）。然而，在对包括氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)在内的已知预后变量进行全面调整后，β受体阻滞剂的使用与整个队列中更好的结果相关（HR=0.81，95%CI 0.74~0.88），并且这种关联在LVEF范围内保持不变。提示对于心衰患者，β受体阻滞剂仍是基石药物。

总结

岁月变迁，证据积累，β受体阻滞剂、他汀及抗血小板药物仍是心血管领域一线基石，此次ESC的新研究将助力继续优化药物治疗方案，希望通过不同优化措施的应用（例如给与积极的强化降脂治疗，应用更强效且安全性良好的抗栓药物，不同LVEF心衰患者均应应用β受体阻滞剂等），降低患者远期不良事件风险，助力中国心血管病事件拐点早日到来。

参考文献：

[1].中国心血管病预防指南（2017）写作组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心血管病预防指南（2017）. 中华心血管病杂志, 2018, 46(1): 10-25.
[2].Thirty-Year Cardiovascular Outcomes Among 27,939 Initially Healthy Women Based on a Single Baseline Measure of C-Reactive Protein, LDL Cholesterol, and Lipoprotein(a). ESC 2024.
[3]. Oliveira-Santos M, Borges-Rosa J, Silva R, et al. Abrunhosa A, Castelo-Branco M, Slomka PJ, Gonçalves L, Ferreira MJ. Rosuvastatin effect on atherosclerotic plaque metabolism: A subclinical atherosclerosis imaging study with 18F-NaF PET-CT. Atherosclerosis. 2024 Aug; 395: 117481. doi: 10. 1016/ j. atherosclerosis.2024.117481.[4]. Differential prognostic significance of platelet reactivity based on ischemic risk after percutaneous coronary intervention. ESC 2024.
[5].One- and five-year mortality according to first use of ticagrelor or clopidogrel at the acute stage of myocardial infarction in elderly patients: the FAST-MI 2015 registry. ESC 2024.
[6].Beta-blocker use and outcomes in patients with heart failure and mildly reduced and preserved ejection fraction. ESC 2024.

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审批编码：CN-142859， 过期日期：2024-12-31

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